TEREBYO 28CPR RIV 14MG

688,87 €

Prezzo indicativo

• ATC: L04AK02
• Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI
• Presenza Glutine:
• Presenza Lattosio:

Data ultimo aggiornamento: 27/09/2023

Terebyo è indicato per il trattamento di pazienti adulti e pediatrici di età pari o superiore a 10 anni affetti da sclerosi multipla (SM) recidivante remittente (si prega di far riferimento al paragrafo 5.1 per informazioni importanti sulla popolazione per la quale è stata stabilita l’efficacia).
Ogni compressa rivestita con film contiene 14 mg di teriflunomide. Eccipiente(i) con effetti noti Ogni compressa rivestita con film contiene 71,09 mg di lattosio (come monoidrato). Ogni compressa rivestita con film contiene 0,020 mg di lacca di alluminio Rosso Allura AC (E129). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; Pazienti con compromissione epatica severa (classe Child-Pugh C); Donne in stato di gravidanza o in età fertile che non utilizzano una contraccezione affidabile durante il trattamento con teriflunomide e successivamente finché i suoi livelli plasmatici sono superiori a 0,02 mg/L (vedere paragrafo 4.6).
Occorre escludere la presenza di una gravidanza prima dell’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.6); Donne che allattano con latte materno (vedere paragrafo 4.6); Pazienti in stati di immunodeficienza severa, ad es.
la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); Pazienti con funzionalità del midollo osseo compromessa in modo significativo o con forme significative di anemia, leucopenia, neutropenia o trombocitopenia; Pazienti con infezione severa in atto fino alla risoluzione (vedere paragrafo 4.4); Pazienti con compromissione renale grave sottoposti a dialisi, perché l’esperienza clinica in questa popolazione di pazienti è insufficiente; Pazienti con ipoproteinemia grave, ad es.
nella sindrome nefrosica.

Posologia

Il trattamento deve essere iniziato sotto la sorveglianza di un medico esperto nel trattamento della sclerosi multipla.
Posologia Adulti Negli adulti, la dose raccomandata di teriflunomide è di 14 mg una volta al giorno.
Popolazione pediatrica (almeno 10 anni) Nei pazienti pediatrici (di età pari o superiore a 10 anni), la dose raccomandata dipende dal peso corporeo: • Pazienti pediatrici con peso corporeo >40 kg: 14 mg una volta al giorno; • Pazienti pediatrici con peso corporeo ≤40 kg: 7 mg una volta al giorno.
Terebyo 14 mg compresse rivestite con film non sono adatte per pazienti pediatrici con peso corporeo ≤40 Kg.
Altri medicinali contenenti teriflunomide sono disponibili in un dosaggio inferiore (come 7 mg compresse rivestite con film).
I pazienti pediatrici che raggiungono un peso corporeo stabile superiore a 40 kg devono passare a 14 mg una volta al giorno.
Le compresse rivestite con film possono essere assunte con o senza cibo.
Popolazioni speciali Anziani In considerazione dei dati insufficienti di sicurezza ed efficacia, teriflunomide deve essere usato con cautela nei pazienti di età pari e superiore a 65 anni.
Compromissione renale Non è necessario alcun aggiustamento della dose per i pazienti con compromissione renale lieve, moderata e severa non sottoposti a dialisi.
I pazienti con compromissione renale severa sottoposti a dialisi non sono stati valutati.
Teriflunomide è controindicata in questa popolazione (vedere paragrafo 4.3).
Compromissione epatica Non è necessario alcun aggiustamento della dose per i pazienti con compromissione epatica lieve e moderata.
Teriflunomide è controindicata nei pazienti con compromissione epatica severa (vedere paragrafo 4.3).
Popolazione pediatrica (meno di 10 anni di età) La sicurezza e l’efficacia di teriflunomide nei bambini di età inferiore a 10 anni non sono state stabilite.
Non ci sono dati disponibili.
Modo di somministrazione Le compresse rivestite con film sono per uso orale.
Le compresse devono essere deglutite intere con un po’ d’acqua.

Avvertenze e precauzioni

Monitoraggio Prima del trattamento Prima di iniziare il trattamento con teriflunomide è necessario valutare: • Pressione arteriosa, • Alanina aminotransferasi/transaminasi sierica glutammico piruvica (ALT/SGPT), • Emocromo completo con formula leucocitaria e conta piastrinica.
Durante il trattamento Durante il trattamento con teriflunomide è necessario monitorare: • Pressione arteriosa: - Controlli periodici.
• Alanina aminotransferasi/transaminasi sierica glutammico piruvica (ALT/SGPT): - Gli enzimi epatici devono essere valutati almeno ogni 4 settimane durante i primi 6 mesi di trattamento e successivamente con regolarità.
- Considerare un monitoraggio aggiuntivo quando Terebyo viene somministrato a pazienti con patologie epatiche preesistenti, somministrato con altri farmaci potenzialmente epatotossici oppure sulla base di come indicato da segni e sintomi clinici come episodi inesplicabili di nausea, vomito, dolore addominale, affaticamento, anoressia o ittero e/o urine scure.
Gli enzimi epatici devono essere valutati ogni due settimane durante i primi 6 mesi di trattamento e successivamente almeno ogni 8 settimane per almeno 2 anni dall'inizio del trattamento.
- In caso di aumento di ALT (SGPT) tra 2 e 3 volte il limite superiore di normalità, il monitoraggio deve essere effettuato settimanalmente.
• L’emocromo completo deve essere effettuato in base ai segni e ai sintomi clinici (ad es.
infezioni) durante il trattamento.
Procedura di eliminazione accelerata Teriflunomide viene eliminata lentamente dal plasma.
Senza una procedura di eliminazione accelerata, sono necessari in media 8 mesi affinché vengano raggiunte concentrazioni plasmatiche inferiori a 0,02 mg/L, sebbene in considerazione della variabilità individuale la clearance della sostanza può richiedere anche 2 anni.
È possibile utilizzare una procedura di eliminazione accelerata in qualsiasi momento dopo l’interruzione della somministrazione di teriflunomide (vedere paragrafi 4.6 e 5.2 per i dettagli procedurali).
Effetti epatici Si sono osservati aumenti degli enzimi epatici in pazienti trattati con teriflunomide (vedere paragrafo 4.8).
Questi aumenti si sono verificati prevalentemente nei primi 6 mesi di trattamento.Durante il trattamento con teriflunomide sono stati osservati casi di danno epatico indotto da farmaci (DILI), a volte pericolosi per la vita.
La maggior parte dei casi di DILI si è verificata con tempo di insorgenza di diverse settimane o diversi mesi dopo l'inizio del trattamento con teriflunomide, ma DILI può verificarsi anche con un uso prolungato.
Il rischio di aumenti degli enzimi epatici e DILI con teriflunomide può essere maggiore nei pazienti con patologie epatiche preesistenti, trattamento concomitante con altri farmaci epatotossici e/o consumo di notevoli quantità di alcool.
Pertanto, i pazienti devono essere attentamente monitorati per segni e sintomi di danno epatico.
Il trattamento con teriflunomide deve essere interrotto e si deve prendere in considerazione una procedura di eliminazione accelerata se si sospetta una lesione al fegato.
In caso di conferma di enzimi epatici elevati (oltre tre volte l’ULN, limite superiore di normalità), il trattamento con teriflunomide deve essere interrotto.
In caso di interruzione del trattamento, è necessario eseguire esami del fegato fino alla normalizzazione dei livelli di transaminasi.
Ipoproteinemia Poiché teriflunomide ha un elevato legame con le proteine e poiché il legame dipende dalle concentrazioni di albumina, ci si attende che le concentrazioni plasmatiche di teriflunomide non legata siano maggiori nei pazienti con ipoproteinemia, ad es.
nella sindrome nefrosica.
Teriflunomide non deve essere usata in pazienti con condizioni di ipoproteinemia grave.
Pressione arteriosa Durante il trattamento con teriflunomide può verificarsi un aumento della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.8).
Deve essere controllata la pressione arteriosa prima dell’inizio del trattamento con teriflunomide e successivamente a intervalli regolari.
L’aumento della pressione arteriosa deve essere gestito in modo adeguato prima e durante il trattamento con teriflunomide.
Infezioni Nei pazienti con infezione severa in atto, l’inizio del trattamento con teriflunomide deve essere posticipato fino alla risoluzione dell’infezione.
Nel corso di studi controllati con placebo, non si è osservato un aumento delle infezioni gravi con teriflunomide (vedere paragrafo 4.8).
Tuttavia, in base all’effetto immunomodulatorio di teriflunomide, se un paziente sviluppa un’infezione grave, si deve prendere in considerazione la sospensione del trattamento con il farmaco e, prima della ripresa della terapia, si devono rivalutare i benefici e i rischi.
In considerazione dell’emivita prolungata, è possibile effettuare l’eliminazione accelerata con colestiramina o carbone attivo.
I pazienti trattati con teriflunomide devono essere informati della necessità di segnalare i sintomi di infezioni al medico.
I pazienti con infezioni acute o croniche in atto non devono iniziare il trattamento con teriflunomide fino alla risoluzione delle infezioni.
La sicurezza di teriflunomide negli individui con tubercolosi latente non è nota, perché negli studi clinici non è stato condotto sistematicamente uno screening per la tubercolosi.
I pazienti che risultano positivi allo screening per la tubercolosi devono essere trattati in base alla pratica clinica standard prima di iniziare la terapia.
Reazioni respiratorie Malattia polmonare interstiziale (ILD) così come casi di ipertensione polmonare sono stati riportati con teriflunomide dopo l’immissione in commercio del medicinale.
Il rischio potrebbe essere maggiore nei pazienti con una storia di ILD.
ILD può verificarsi in maniera acuta in qualsiasi momento durante la terapia con una presentazione clinica variabile.
ILD può essere fatale.
Sintomi polmonari di nuova insorgenza o in peggioramento, quali tosse persistente e dispnea, possono essere motivi di interruzione della terapia e di ulteriori esami diagnostici, se necessario.
Se è necessaria l’interruzione del medicinale, si deve considerare l’avvio di una procedura di eliminazione accelerata.
Effetti ematologici È stata osservata una riduzione della conta leucocitaria media inferiore al 15% rispetto ai livelli basali (vedere paragrafo 4.8).
A titolo precauzionale, prima dell’inizio del trattamento deve essere disponibile un emocromo completo recente con formula leucocitaria e conta delle piastrine; l’emocromo completo deve essere inoltre valutato durante la terapia se indicato da segni e sintomi clinici (ad es.
infezioni).
Nei pazienti con episodi pre-esistenti di anemia, leucopenia e/o trombocitopenia, nonché nei pazienti con compromissione della funzionalità del midollo osseo o quelli a rischio di soppressione del midollo osseo, il rischio di disturbi ematologici è maggiore.
Se si manifestano questi effetti, si deve prendere in considerazione la procedura di eliminazione accelerata (vedere sopra) per ridurre i livelli plasmatici di teriflunomide.
In caso di reazioni ematologiche severe, compresa la pancitopenia, il trattamento con teriflunomide e con qualsiasi terapia mielosoppressiva concomitante deve essere interrotto e deve essere presa in considerazione una procedura di eliminazione accelerata della teriflunomide.
Reazioni cutanee Con teriflunomide sono stati segnalati casi di gravi reazioni cutanee, a volte fatali, incluse sindrome di Stevens Johnson (SJS) e necrolisi tossica epidermica (TEN), e reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms - DRESS).
Se si osservano reazioni cutanee e/o mucosali (stomatite ulcerosa) che suscitano il sospetto di reazioni cutanee severe maggiori generalizzate (sindrome di Stevens Johnson, necrolisi tossica epidermica-sindrome di Lyell, o reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici), la somministrazione di teriflunomide e di altri trattamenti eventualmente associati deve essere interrotta e deve essere iniziata immediatamente una procedura di eliminazione accelerata.
In questi casi, i pazienti non devono essere nuovamente esposti alla teriflunomide (vedere paragrafo 4.3).
Durante l’uso di teriflunomide sono stati segnalati nuova insorgenza di psoriasi (inclusa psoriasi pustolosa) e peggioramento della psoriasi preesistente.
La sospensione del trattamento e l’avvio di una procedura di eliminazione accelerata possono essere presi in considerazione tenendo conto della patologia e dell’anamnesi del paziente.
Neuropatia periferica Sono stati segnalati casi di neuropatia periferica in pazienti trattati con teriflunomide (vedere paragrafo 4.8).
La maggior parte dei pazienti è migliorata dopo l’interruzione di teriflunomide.
Tuttavia si è osservata un’ampia variabilità del risultato finale, ad esempio in alcuni pazienti la neuropatia periferica si è risolta mentre in altri si sono registrati sintomi persistenti.
Se un paziente trattato con teriflunomide sviluppa una neuropatia periferica confermata, devono essere prese in considerazione l’interruzione della terapia con teriflunomide e l’esecuzione di una procedura di eliminazione accelerata.
Vaccinazione Due studi clinici hanno mostrato che le vaccinazioni con neoantigene inattivato (prima vaccinazione) o vaccinazioni di richiamo (riesposizione) erano sicure ed efficaci durante la terapia con teriflunomide.
L’uso di vaccini vivi attenuati può comportare un rischio di infezioni e pertanto deve essere evitato.
Terapie immunosoppressive o immunomodulanti Poiché la leflunomide è il composto di origine della teriflunomide, la somministrazione concomitante di teriflunomide e leflunomide non è raccomandata.
La somministrazione concomitante con terapie antineoplastiche o immunosoppressive per il trattamento della SM non è stata valutata.
Studi di sicurezza, nel corso dei quali teriflunomide è stata somministrata in concomitanza con interferone beta o con glatiramer acetato per un massimo di un anno, non hanno rivelato preoccupazioni specifiche per la sicurezza, tuttavia si è osservato un tasso più elevato di reazioni avverse rispetto alla somministrazione di teriflunomide in monoterapia.
La sicurezza a lungo termine di queste associazioni nel trattamento della sclerosi multipla non è stata stabilita.
Passaggio al trattamento o dal trattamento con teriflunomide In base ai dati clinici relativi alla somministrazione concomitante di teriflunomide con interferone beta o con glatiramer acetato, non è necessario un periodo di attesa quando si inizia il trattamento con teriflunomide dopo l’interferone beta o il glatiramer acetato o quando si inizia il trattamento con l’interferone beta o il glatiramer acetato dopo teriflunomide.
In considerazione della lunga emivita del natalizumab, si può avere un’esposizione concomitante, e di conseguenza effetti immunitari concomitanti, anche per 2-3 mesi dopo l’interruzione del natalizumab se teriflunomide è stato iniziato immediatamente.
Pertanto, occorre prestare cautela quando la terapia dei pazienti viene cambiata dal natalizumab a teriflunomide.
In base all’emivita del fingolimod, sono necessari un intervallo di 6 settimane senza terapia per garantire la clearance dalla circolazione e un periodo di 1-2 mesi affinché i linfociti ritornino all’intervallo normale dopo l’interruzione del fingolimod.
L’inizio di teriflunomide durante questo intervallo determinerà un’esposizione concomitante al fingolimod, che può indurre un effetto aggiuntivo sul sistema immunitario.
È pertanto indicata cautela.
Nei pazienti affetti da SM, il t_1/2z mediano è risultato di circa 19 giorni dopo dosi ripetute di 14 mg.
Se viene presa la decisione di interrompere il trattamento con teriflunomide, l’inizio di altre terapie durante l’intervallo di 5 emivite della teriflunomide (circa 3,5 mesi sebbene possa essere più lungo in alcuni pazienti) determinerà un’esposizione concomitante a teriflunomide, che può indurre un effetto aggiuntivo sul sistema immunitario.
È pertanto indicata cautela.
Interferenza nella determinazione dei livelli di calcio ionizzato La misurazione dei livelli di calcio ionizzato può indicare dei valori falsamente ridotti durante il trattamento con leflunomide e/o teriflunomide (il metabolita attivo di leflunomide) a seconda del tipo di strumento di analisi impiegato (ad es.
emogasanalizzatore).
Di conseguenza deve essere messa in questione la plausibilità della riduzione dei livelli di calcio ionizzato osservata nei pazienti sottoposti al trattamento con leflunomide o teriflunomide.
In caso di misurazioni dubbiose, si raccomanda di determinare la calcemia totale corretta in base all'albumina.
Popolazione pediatrica Pancreatite Nella sperimentazione clinica pediatrica sono stati osservati casi di pancreatite, alcuni di essi acuti, nei pazienti che ricevevano teriflunomide (vedere paragrafo 4.8).
I sintomi clinici includevano dolore addominale, nausea e/o vomito.
In questi pazienti, l’amilasi e la lipasi nel siero risultavano elevate.
Il tempo di insorgenza variava da alcuni mesi fino a tre anni.
I pazienti devono essere informati dei sintomi caratteristici della pancreatite.
In caso di sospetta pancreatite, è necessario misurare i valori degli enzimi pancreatici e dei parametri di laboratorio correlati.
Se la pancreatite è confermata, teriflunomide deve essere interrotta e deve essere avviata una procedura di eliminazione accelerata (vedere paragrafo 5.2).
Lattosio I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale Agenti coloranti azoici Questo medicinale contiene lacca di alluminio Rosso Allura AC (E129) che può causare reazioni allergiche.
Sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa rivestita con film, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.

Interazioni

Interazioni farmacocinetiche di altre sostanze sulla teriflunomide La via di biotrasformazione primaria per teriflunomide è l’idrolisi, mentre l’ossidazione è una via minore.
Induttori potenti del citocromo P450 (CYP) e dei trasportatori La somministrazione concomitante di dosi ripetute (600 mg una volta al giorno per 22 giorni) di rifampicina (un induttore del CYP2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A) e di un induttore dei trasportatori di efflusso P-glicoproteina [P-gp] e proteina di resistenza al carcinoma mammario [BCRP] con teriflunomide (dose singola di 70 mg) ha determinato una riduzione di circa il 40% dell’esposizione alla teriflunomide.
La rifampicina e altri induttori potenti noti del CYP e dei trasportatori, quali carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e iperico, devono essere usati con cautela durante il trattamento con teriflunomide.
Colestiramina o carbone attivo A meno che non si desideri un’eliminazione accelerata, si raccomanda di non trattare i pazienti che assumono teriflunomide con colestiramina o carbone attivo perché ciò determina una riduzione rapida e significativa della concentrazione plasmatica della teriflunomide.
Si ritiene che il meccanismo sia l’interruzione del ricircolo enteroepatico e/o la dialisi gastrointestinale della teriflunomide.
Interazioni farmacocinetiche di teriflunomide su altre sostanze Effetto di teriflunomide sul substrato del CYP2C8: repaglinide Dopo la somministrazione di dosi ripetute di teriflunomide, si è osservato un aumento dei valori medi della C_max e dell’AUC della repaglinide (rispettivamente di 1,7 e 2,4 volte), a indicare che teriflunomide è un inibitore del CYP2C8 in vivo.
Pertanto, i medicinali metabolizzati dal CYP2C8, quali repaglinide, paclitaxel, pioglitazone o rosiglitazone, devono essere usati con cautela durante il trattamento con teriflunomide.
Effetto di teriflunomide sui contraccettivi orali: 0,03 mg etinilestradiolo e 0,15 mg levonorgestrel Dopo la somministrazione di dosi ripetute di teriflunomide, si è osservato un aumento dei valori medi della C_max e dell’AUC_0-24 dell’etinilestradiolo (rispettivamente di 1,58 e di 1,54 volte) e della C_max e dell’AUC_0-24 del levonorgestrel (rispettivamente di 1,33 e di 1,41 volte).
Sebbene non si attenda che questa interazione della teriflunomide influisca negativamente sull’efficacia dei contraccettivi orali, se ne deve tenere conto nella scelta o aggiustamento del trattamento contraccettivo orale usato in associazione con teriflunomide.
Effetto di teriflunomide sul substrato del CYP1A2: caffeina Dopo la somministrazione di dosi ripetute di teriflunomide, si è osservata una diminuzione dei valori medi della C_max e dell’AUC della caffeina (substrato del CYP1A2), rispettivamente del 18% e del 55%, a indicare che teriflunomide può essere un debole induttore del CYP1A2 in vivo.
Pertanto, i medicinali metabolizzati dal CYP1A2 (quali duloxetina, alosetron, teofillina e tizanidina) devono essere usati con cautela durante il trattamento con teriflunomide in quanto questa può determinare una riduzione dell’efficacia di tali medicinali.
Effetto di teriflunomide sul warfarin La somministrazione di dosi ripetute di teriflunomide non ha determinato alcun effetto sulla farmacocinetica di S-warfarin, a indicare che teriflunomide non è un inibitore o un induttore del CYP2C9.
Si è tuttavia osservata una riduzione del 25% nel picco del rapporto internazionale normalizzato (INR) quando teriflunomide è stata somministrata in concomitanza con il warfarin rispetto al warfarin in monoterapia.
Pertanto, quando il warfarin è somministrato in concomitanza con teriflunomide, si raccomanda un attento monitoraggio dell’INR.
Effetto di teriflunomide sui substrati del trasportatore anionico organico 3 (OAT3) Dopo la somministrazione di dosi ripetute di teriflunomide, si è osservato un aumento dei valori medi della C_max e dell’AUC del cefaclor (rispettivamente di 1,43 e di 1,54 volte), a indicare che teriflunomide è un inibitore dell’OAT3 in vivo.
Si raccomanda pertanto cautela quando si somministra teriflunomide in concomitanza con substrati dell’OAT3, quali cefaclor, benzilpenicillina, ciprofloxacina, indometacina, ketoprofene, furosemide, cimetidina, metotrexato e zidovudina.
Effetto di teriflunomide sui substrati della BCRP e/o dei polipeptidi B1 e B3 di trasporto anionico organico (OATP1B1/B3) Dopo la somministrazione di dosi ripetute di teriflunomide, si è osservato un aumento dei valori medi della C_max e dell’AUC della rosuvastatina (rispettivamente di 2,65 e di 2,51 volte).
Tuttavia, questo aumento dell’esposizione plasmatica alla rosuvastatina non ha apparentemente influito sull’attività della HMG-CoA reduttasi.
Si raccomanda di ridurre la dose della rosuvastatina del 50% quando la si somministra in concomitanza con teriflunomide.
Per altri substrati della BCRP (ad es.
metotrexato, topotecan, sulfasalazina, daunorubicina, doxorubicina) e della famiglia OATP, in particolare gli inibitori della HMG-Co reduttasi (ad es.
simvastatina, atorvastatina, pravastatina, metotrexato, nateglinide, repaglinide, rifampicina), si deve prestare cautela in caso di somministrazione concomitante con teriflunomide.
I pazienti devono essere attentamente monitorati per rilevare eventuali segni e sintomi di esposizione eccessiva ai medicinali e si deve ridurre la dose di questi medicinali.

Effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza Segnalazione delle reazioni avverse sospette Le reazioni avverse segnalate più frequentemente nei pazienti trattati con teriflunomide (7 mg e 14 mg) sono state: cefalea (17,8%, 15,7%), diarrea (13,1%, 13,6%), ALT aumentata (13%, 15%), nausea (8%, 10,7%) e alopecia (9,8%, 13,5%).
In generale, cefalea, diarrea, nausea e alopecia, sono risultate da lievi a moderate, transitorie e raramente hanno causato l'interruzione del trattamento.
Teriflunomide è il metabolita principale della leflunomide.
Il profilo di sicurezza della leflunomide in pazienti affetti da artrite reumatoide o artrite psoriasica può essere pertinente quando si prescriva teriflunomide a pazienti affetti da SM.
Tabella delle reazioni avverse Teriflunomide è stata valutata in un totale di 2.267 pazienti esposti a teriflunomide (1.155 a teriflunomide 7 mg e 1.112 a teriflunomide 14 mg) una volta al giorno per una durata mediana di circa 672 giorni in quattro studi controllati con placebo (1.045 e 1.002 pazienti per teriflunomide 7 mg e 14 mg, rispettivamente) e uno studio di confronto con farmaco attivo (110 pazienti in ciascuno dei gruppi di trattamento con teriflunomide) in pazienti adulti con forme recidivanti di SM (Sclerosi multipla recidivante, RMS).
Di seguito sono elencate le reazioni avverse segnalate con teriflunomide in studi controllati con placebo in pazienti adulti, segnalate con teriflunomide 7 mg o 14 mg da studi clinici in pazienti adulti.
Le categorie di frequenza erano definite secondo la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All'interno di ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono classificate in ordine decrescente di gravità.

Classificazione per sistemi e organi	Molto comune	Comune	Non comune	Raro	Molto raro	Frequenza non nota
Infezioni ed infestazioni		Influenza, Infezione delle vie respiratorie superiori, Infezione delle vie urinarie, Bronchite, Sinusite, Faringite, Cistite, Gastroenterite virale, Herpes orale, Infezione dentaria, Laringite, Tinea pedis	Infezioni severe inclusa la sepsia
Patologie del sistema emolinfopoietico		Neutropeniab, Anemia	Lieve trombocitopenia (piastrine <100 G/l)
Disturbi del sistema immunitario		Reazioni allergiche lievi	Reazioni di ipersensibilità (immediata o ritardata) incluse anafilassi e angioedema
Disturbi psichiatrici		Ansia
Patologie del sistema nervoso	Cefalea	Parestesia, Sciatica, Sindrome del tunnel carpale	Iperestesia, Nevralgia, Neuropatia periferica
Patologie cardiache		Palpitazioni
Patologie vascolari		Ipertensioneb
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche			Malattia polmonare interstiziale			Ipertensione polmonare
Patologie gastrointestinali	Diarrea, Nausea	Pancreatiteb,c, Dolore addominale superiore, Vomito, Mal di denti	Stomatite, Colite
Patologie epatobiliari	Aumento di alanina aminotransferasi (ALT) b	Aumento di gamma glutamiltransferasi (GGT)b, Aumento di aspartato aminotransferasib		Epatite acuta		Danno epatico da farmaci (DILI)
Disturbi del metabolismo e della nutrizione			Dislipidemia
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Alopecia	Eruzione cutanea, Acne	Patologie delle unghie, Psoriasi (inclusa la forma pustolosa) a,b, Reazioni cutanee gravia
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		Dolore muscoloscheletrico, Mialgia, Artralgia
Patologie renali e urinarie		Pollachiuria
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella		Menorragia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		Dolore, Asteniaa
Esami diagnostici		Calo ponderale, diminuzione della conta dei neutrofilib, diminuzione della conta leucocitariab, Creatin fosfochinasi ematica aumentata
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura			Dolore post-traumatico

^a fare riferimento alla descrizione dettagliata nella sezione relativa.
^b vedere paragrafo 4.4.
^c in base a uno studio clinico controllato condotto in pazienti pediatrici la frequenza è “comune“ nei bambini; la frequenza è “non comune“ negli adulti.
Descrizione di reazioni avverse selezionate Alopecia È stata segnalata alopecia sotto forma di diradamento dei capelli, diminuzione della densità dei capelli, perdita di capelli, associata o meno a variazione della consistenza dei capelli, nel 13,9% dei pazienti trattati con 14 mg di teriflunomide rispetto al 5,1% dei pazienti trattati con placebo.
Nella maggior parte dei casi è stata descritta come diffusa o generalizzata sul cuoio capelluto (non è stata segnalata perdita totale dei capelli), si è verificata più spesso durante i primi 6 mesi e si è risolta in 121 dei 139 (87,1%) pazienti trattati con teriflunomide 14 mg.
Il trattamento è stato interrotto a causa di alopecia nell'1,3% dei pazienti nel gruppo teriflunomide 14 mg rispetto allo 0,1% dei pazienti nel gruppo placebo.
Effetti epatici Nel corso di studi controllati con placebo in pazienti adulti si è osservato:

Aumento dell'ALT (in base ai dati di laboratorio) rispetto allo stato basale - popolazione di sicurezza in studi controllati con placebo
	placebo (N=997)	teriflunomide 14 mg (N=1002)
>3 ULN	66/994 (6,6%)	80/999 (8,0%)
>5 ULN	37/994 (3,7%)	31/999 (3,1%)
>10 ULN	16/994 (1,6%)	9/999 (0,9%)
>20 ULN	4/994 (0,4%)	3/999 (0,3%)
ALT >3 ULN e TBILI >2 ULN	5/994 (0,5%)	3/999 (0,3%)

Lievi aumenti della transaminasi, ALT inferiore o uguale a 3 volte l'ULN, si sono osservati più frequentemente nei gruppi trattati con teriflunomide rispetto ai gruppi trattati con placebo.
La frequenza di aumenti oltre 3 volte l'ULN e superiori era equilibrata tra i gruppi di trattamento.
Questi aumenti delle transaminasi si sono verificati prevalentemente nei primi 6 mesi della terapia e sono stati reversibili dopo l'interruzione del trattamento.
Il tempo di recupero variava da qualche mese a qualche anno.
Effetti sulla pressione arteriosa Nel corso di studi controllati con placebo in pazienti adulti è stato stabilito che: • la pressione arteriosa sistolica era >140 mmHg nel 19,9% dei pazienti trattati con 14 mg/die di teriflunomide, rispetto al 15,5% dei pazienti trattati con placebo; • la pressione arteriosa sistolica era >160 mmHg nel 3,8% dei pazienti trattati con 14 mg/die di teriflunomide, rispetto al 2,0% dei pazienti trattati con placebo; • la pressione arteriosa diastolica era >90 mmHg nel 21,4% dei pazienti trattati con 14 mg/die di teriflunomide, rispetto al 13,6% dei pazienti trattati con placebo.
Infezioni Nel corso di studi controllati con placebo in pazienti adulti, non si è osservato un aumento delle infezioni severe con teriflunomide 14 mg (2,7%) rispetto al placebo (2,2%).
Sono state contratte infezioni opportunistiche severe nello 0,2% di ciascun gruppo.
Dopo l'immissione in commercio del medicinale sono state segnalate infezioni severe inclusa la sepsi, a volte fatali.
Effetti ematologici Nel corso di studi controllati con placebo su teriflunomide in pazienti adulti, è stata osservata una riduzione della conta leucocitaria media (<15% rispetto ai livelli basali, diminuzione prevalentemente di neutrofili e linfociti), sebbene in alcuni pazienti sia stata riscontrata un diminuzione maggiore.
La riduzione nella conta media rispetto al basale si è verificata durante le prime 6 settimane, quindi i valori si sono stabilizzati nel tempo durante il trattamento, ma a livelli inferiori (una riduzione inferiore al 15% rispetto ai valori basali).
L'effetto sui globuli rossi (<2%) e sulla conta piastrinica (<10%) è risultato meno pronunciato.
Neuropatia periferica Nel corso di studi controllati con placebo in pazienti adulti, è stata segnalata neuropatia periferica, comprese polineuropatia e mononeuropatia (ad es.
sindrome del tunnel carpale), con maggiore frequenza nei pazienti trattati con teriflunomide che in quelli che assumevano il placebo.
Negli studi registrativi controllati con placebo, l'incidenza di neuropatia periferica confermata mediante esami di conduzione nervosa era del 1,9% (17 pazienti su 898) con 14 mg di teriflunomide e dello 0,4% (4 pazienti su 898) con il placebo.
Il trattamento è stato interrotto in 5 pazienti con neuropatia periferica trattati con 14 mg di teriflunomide.
In 4 di questi pazienti è stato segnalato un recupero dopo l'interruzione del trattamento.
Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi) Non sembra esserci un aumento nel rischio di malignità con teriflunomide nell'esperienza degli studi clinici.
Il rischio di malignità, in particolare di disturbi linfoproliferativi, è aumentato con l'uso di alcuni altri farmaci che agiscono sul sistema immunitario (effetto di classe).
Reazioni cutanee severe Dopo l'immissione in commercio del medicinale sono stati segnalati casi di reazioni cutanee severe con teriflunomide (vedere paragrafo 4.4).
Astenia Nel corso di studi controllati verso placebo in pazienti adulti, le frequenze di comparsa di astenia sono state 2,0%, 1,6% e 2,2% nei gruppi placebo, teriflunomide 7 mg e teriflunomide 14 mg, rispettivamente.
Psoriasi Negli studi controllati con placebo, la frequenza della psoriasi è stata pari rispettivamente a 0,3%, 0,3% e 0,4% nei gruppi placebo, teriflunomide 7 mg e teriflunomide 14 mg.
Patologie gastrointestinali La pancreatite è stata segnalata in maniera non frequente successivamente alla commercializzazione di teriflunomide negli adulti, inclusi casi di pancreatite necrotizzante e pseudocisti pancreatica.
Gli eventi pancreatici possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con teriflunomide e possono portare al ricovero in ospedale e/o possono richiedere un trattamento correttivo.
Popolazione pediatrica Il profilo di sicurezza osservato nei pazienti pediatrici (di età compresa tra 10 e 17 anni) che ricevevano teriflunomide ogni giorno è risultato simile a quello dei pazienti adulti.
Tuttavia, nello studio pediatrico (166 pazienti: 109 nel gruppo teriflunomide e 57 nel gruppo placebo), sono stati segnalati casi di pancreatite nell'1,8% (2/109) dei pazienti trattati con teriflunomide rispetto all'assenza di casi nel gruppo placebo, nel corso della fase di doppio cieco.
Uno di questi eventi ha causato il ricovero in ospedale e ha richiesto un trattamento correttivo.
Nei pazienti pediatrici trattati con teriflunomide nella fase in aperto dello studio, sono stati segnalati altri 2 casi di pancreatite (uno di essi come evento grave, l'altro come evento non grave di lieve intensità) e un caso di pancreatite acuta grave (con pseudo-papilloma).
In due di questi tre pazienti, la pancreatite ha richiesto il ricovero in ospedale.
I sintomi clinici includevano dolore addominale, nausea e/ o vomito e i pazienti presentavano livelli elevati di amilasi e lipasi nel siero.
Tutti i pazienti si sono ripresi dopo l'interruzione del trattamento, la procedura di eliminazione accelerata (vedere paragrafo 4.4) e il trattamento correttivo.
Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate più frequentemente nella popolazione pediatrica rispetto alla popolazione adulta: • È stata segnalata alopecia nel 22,0% dei pazienti trattati con teriflunomide rispetto al 12,3% dei pazienti trattati con placebo.
• Sono state segnalate infezioni nel 66,1% dei pazienti trattati con teriflunomide rispetto al 45,6% dei pazienti trattati con placebo.
Tra queste, rinofaringite e infezioni del tratto respiratorio superiore sono state segnalate più frequentemente nei pazienti trattati con teriflunomide.
• È stato segnalato un aumento della CPK nel 5,5% dei pazienti trattati con teriflunomide rispetto allo 0% dei pazienti trattati con placebo.
La maggior parte dei casi era associata a esercizio fisico documentato.
• È stata segnalata parestesia nell'11,0% dei pazienti trattati con teriflunomide rispetto all'1,8% dei pazienti trattati con placebo.
• È stato segnalato dolore addominale nell'11,0% dei pazienti trattati con teriflunomide rispetto all'1,8% dei pazienti trattati con placebo.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Gravidanza e allattamento

Uso nei soggetti di sesso maschile Il rischio di tossicità embrio-fetale maschio-mediata indotto dal trattamento con teriflunomide è considerato basso (vedere paragrafo 5.3).
Gravidanza I dati relativi all'uso di teriflunomide in donne in gravidanza sono in numero limitato.
Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Teriflunomide può causare gravi difetti alla nascita se somministrata durante la gravidanza.
Teriflunomide è controindicata in gravidanza (vedere paragrafo 4.3).
Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento e dopo il trattamento se le concentrazioni plasmatiche di teriflunomide sono superiori a 0,02 mg/L.
Durante questo periodo le donne devono parlare con il medico di eventuali intenzioni di interrompere o cambiare la contraccezione.
Le bambine e/o i genitori/caregiver delle bambine devono essere informati della necessità di contattare il medico una volta che la bambina in trattamento con teriflunomide abbia il menarca.
Alle pazienti che entrano in età fertile deve essere fornita consulenza sulla contraccezione e sul potenziale rischio per il feto.
Deve essere preso in considerazione il rinvio a un ginecologo.
La paziente deve essere informata della necessità di riferire immediatamente al medico qualsiasi ritardo del ciclo mestruale o qualsiasi altro motivo di sospetto di una gravidanza; la paziente deve interrompere l'assunzione di teriflunomide, dovrà essere eseguito un test di gravidanza e qualora il risultato fosse positivo, il medico e la paziente dovranno parlare dei rischi per la gravidanza.
È possibile che una riduzione rapida del livello ematico di teriflunomide, ottenuta mediante la procedura di eliminazione accelerata descritta di seguito, eseguita al primo ritardo del ciclo mestruale, possa diminuire il rischio per il feto.
Per le donne trattate con teriflunomide, che desiderano iniziare una gravidanza, l'assunzione del prodotto medicinale deve essere interrotta e si raccomanda una procedura di eliminazione accelerata per conseguire più rapidamente una concentrazione inferiore a 0,02 mg/L (vedere di seguito).
Senza una procedura di eliminazione accelerata, si possono attendere livelli plasmatici di teriflunomide superiori a 0,02 mg/L per una media di 8 mesi, tuttavia, in alcuni pazienti possono essere necessari anche 2 anni per raggiungere una concentrazione plasmatica inferiore a 0,02 mg/L.
Pertanto si devono misurare le concentrazioni plasmatiche di teriflunomide prima che una donna tenti di iniziare una gravidanza.
Una volta determinato che la concentrazione plasmatica di teriflunomide è inferiore a 0,02 mg/L, il livello plasmatico deve essere misurato nuovamente dopo un intervallo di almeno 14 giorni.
Se entrambe le concentrazioni plasmatiche sono inferiori a 0,02 mg/L, non ci si aspetta che ci sia alcun rischio per il feto.
Per ulteriori informazioni sull'analisi dei campioni, contattare il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (vedere paragrafo 7).
Procedura di eliminazione accelerata Dopo l'interruzione del trattamento con teriflunomide: • somministrare 8 g di colestiramina 3 volte al giorno per un periodo di 11 giorni; se questa dose non è tollerata, si possono somministrare 4 g di colestiramina tre volte al giorno; • in alternativa, somministrare 50 g di carbone attivo in polvere ogni 12 ore per un periodo di 11 giorni.
Tuttavia, anche dopo una delle procedure di eliminazione accelerata, è necessario verificare il valore con 2 analisi separate eseguite a un intervallo di almeno 14 giorni e lasciare trascorrere un periodo di un mese e mezzo tra la prima rilevazione di una concentrazione plasmatica inferiore a 0,02 mg/L e la fecondazione.
Sia la colestiramina che il carbone attivo in polvere possono influire sull'assorbimento degli estrogeni e dei progestinici, quindi la contraccezione con contraccettivi orali può non essere affidabile durante la procedura di eliminazione accelerata eseguita con colestiramina o carbone attivo in polvere.
Si raccomanda l'uso di metodi contraccettivi alternativi.
Allattamento Gli studi sugli animali hanno mostrato l'escrezione di teriflunomide nel latte materno.
Teriflunomide è controindicato durante l'allattamento al seno (vedere paragrafo 4.3).
Fertilità I risultati degli studi sugli animali non hanno mostrato effetti sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).
Sebbene non siano disponibili dati relativi all'uomo, non si prevedono effetti sulla fertilità maschile e femminile.

Conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.