DIMETILFUMARATO NE 14CPS 120MG

56,67 €

Prezzo indicativo

Principio attivo: DIMETILFUMARATO
  • ATC: L04AX07
  • Descrizione tipo ricetta: RRL - LIMITATIVA RIPETIBILE
  • Presenza Glutine:
  • Presenza Lattosio:

Data ultimo aggiornamento: 12/09/2022

Dimetilfumarato Neuraxpharm è indicato per il trattamento di pazienti adulti con sclerosi multipla recidivante-remittente (vedere paragrafo 5.1 per importanti informazioni sulle popolazioni per le quali l’efficacia è stata dimostrata).
Dimetilfumarato Neuraxpharm 120 mg: Ogni capsula contiene 120 mg di dimetilfumarato. Dimetilfumarato Neuraxpharm 240 mg: Ogni capsula contiene 240 mg di dimetilfumarato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Leucoencefalopatia multifocale progressiva (Progressive multifocal leukoencephalopathy, PML) sospetta o confermata.

Posologia

Il trattamento deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto nel trattamento della sclerosi multipla.
Posologia La dose iniziale è di 120 mg due volte al giorno.
Dopo 7 giorni, la dose deve essere aumentata alla dose di mantenimento raccomandata di 240 mg due volte al giorno (vedere paragrafo 4.4).
Se un paziente dimentica una dose, non deve prendere una dose doppia.
Il paziente può prendere la dose dimenticata solo rispettando un intervallo di 4 ore tra le dosi.
In caso contrario, deve attendere la dose successiva programmata.La riduzione temporanea della dose a 120 mg due volte al giorno può ridurre l’insorgenza di rossore (flushing) e di reazioni avverse gastrointestinali.
Entro 1 mese, deve essere ripresa la dose di mantenimento raccomandata di 240 mg due volte al giorno.
Dimetilfumarato Neuraxpharm deve essere assunto con il cibo (vedere paragrafo 5.2).
L’assunzione di Dimetilfumarato Neuraxpharm con il cibo può migliorare la tollerabilità in quei pazienti che possono essere soggetti a rossore o a reazioni avverse gastrointestinali (vedere paragrafi 4.4, 4.5 e 4.8).Popolazioni speciali Anziani Gli studi clinici su dimetilfumarato hanno incluso un numero limitato di pazienti di età pari o superiore a 55 anni e non hanno incluso un numero sufficiente di pazienti di età pari o superiore a 65 anni per poter determinare se questi rispondano in modo diverso rispetto ai pazienti più giovani (vedere paragrafo 5.2).
Sulla base del meccanismo d’azione del principio attivo non vi è alcuna ragione teorica per cui siano necessari aggiustamenti della dose negli anziani.
Compromissione renale ed epatica Dimetilfumarato non è stato studiato nei pazienti con compromissione renale o epatica.
Sulla base degli studi di farmacologia clinica, non sono necessari aggiustamenti della dose (vedere paragrafo 5.2).
Si deve usare cautela nel trattamento dei pazienti con compromissione renale severa o compromissione epatica severa (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di dimetilfumarato nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra i 10 e i 18 anni non sono state ancora stabilite.
I dati al momento disponibili sono riportati nei paragrafi 4.8, 5.1 e 5.2, ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia.
Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di dimetilfumarato nei bambini di età inferiore ai 10 anni per l’indicazione di sclerosi multipla recidivante remittente.
Modo di somministrazione Per uso orale.
La capsula deve essere ingerita intera.
La capsula o il suo contenuto non devono essere schiacciati, divisi, disciolti, succhiati o masticati, dato che il rivestimento del granulato previene gli effetti irritanti sull’intestino.

Avvertenze e precauzioni

Esami del sangue/analisi di laboratorio Negli studi clinici sono state osservate alterazioni delle analisi di laboratorio per la funzionalità renale in pazienti trattati con dimetilfumarato (vedere paragrafo 4.8).
Le implicazioni cliniche di queste alterazioni non sono note.
Una valutazione della funzionalità renale (ad es.
creatinina, valori ematici di azoto ureico e analisi delle urine) è raccomandata prima dell’inizio della terapia, dopo 3 e 6 mesi di terapia e successivamente ogni 6-12 mesi, come clinicamente indicato.
Un danno epatico da farmaci, inclusi l’aumento degli enzimi epatici (≥ 3 volte il limite superiore della normalità (ULN)) e l’incremento dei livelli di bilirubina totale (≥ 2 volte ULN), può derivare dal trattamento con dimetilfumarato.
Il tempo all’insorgenza può essere immediato, di diverse settimane o più lungo.
La risoluzione delle reazioni avverse è stata osservata dopo l’interruzione del trattamento.
Si raccomanda di valutare i livelli sierici delle aminotransferasi (ad es.
alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST)) e della bilirubina totale prima di iniziare e durante il trattamento, come clinicamente indicato.
I pazienti trattati con dimetilfumarato possono sviluppare linfopenia (vedere paragrafo 4.8).
Prima di iniziare il trattamento con dimetilfumarato, deve essere eseguito un nuovo emocromo completo, compresi i linfociti.
Qualora si riscontri una conta linfocitaria al di sotto del range normale, deve essere condotta un’attenta valutazione delle possibili cause prima di iniziare la terapia con dimetilfumarato.
Dimetilfumarato non è stato studiato nei pazienti con una conta linfocitaria bassa pre-esistente ed è necessario prestare attenzione durante il trattamento di questi pazienti.
La terapia con dimetilfumarato non deve essere iniziata in pazienti con linfopenia severa (conte linfocitarie < 0,5 x 109/L).
Dopo l’inizio della terapia, è necessario effettuare una valutazione dell’emocromo completo, compresi i linfociti, ogni 3 mesi.
Si raccomanda una maggior vigilanza dei pazienti con linfopenia a causa di un maggior rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), come indicato di seguito: • In pazienti con linfopenia severa e prolungata (conte linfocitarie < 0,5 x 109/L) che persiste per oltre 6 mesi deve essere interrotta la terapia con dimetilfumarato; • In pazienti con sostenute riduzioni moderate della conta assoluta dei linfociti da ≥ 0,5 x 109/L o < 0,8 x 109/L per oltre 6 mesi, si deve rivalutare il rapporto beneficio/rischio della terapia con dimetilfumarato; • In pazienti con conte linfocitarie al di sotto del limite inferiore di normalità (lower limit of normal, LLN), definito dall’intervallo di riferimento del laboratorio locale, si raccomanda un periodico monitoraggio della conta assoluta dei linfociti.
Altri fattori che possono ulteriormente aumentare il rischio individuale di PML devono essere presi in considerazione (vedere sotto sezione sulla PML).
È necessario monitorare le conte linfocitarie fino al loro recupero (vedere paragrafo 5.1).
A seguito del recupero e in assenza di opzioni terapeutiche alternative, le decisioni riguardo all’eventualità di ricominciare o meno la terapia con dimetilfumarato dopo l’interruzione del trattamento si devono fondare sul giudizio clinico.
Risonanza magnetica per immagini (MRI) Prima di iniziare il trattamento con dimetilfumarato, deve essere disponibile una MRI basale (solitamente entro 3 mesi) da usare come riferimento.
La necessità di ulteriori esami di MRI deve essere valutata in accordo alle raccomandazioni nazionali e locali.
La MRI può essere presa in considerazione nell’ambito dell’aumento del livello di vigilanza nei pazienti considerati a maggior rischio di PML.
In caso di sospetto clinico di PML, è necessario eseguire immediatamente una MRI a fini diagnostici.
Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva (PML) In pazienti trattati con dimetilfumarato sono stati riportati casi di PML (vedere paragrafo 4.8).
La PML è un’infezione opportunistica causata dal virus di John Cunningham (JCV), che può essere fatale o comportare una severa disabilità.
Con dimetilfumarato e altri medicinali contenenti fumarati, si sono verificati casi di PML nell’ambito di una linfopenia (conte linfocitarie inferiori all’LLN).
La linfopenia prolungata da moderata a severa sembra aumentare il rischio di PML con dimetilfumarato; tuttavia il rischio non può essere escluso neanche in pazienti con linfopenia lieve.
Altri fattori che possono contribuire all’aumento del rischio di PML nell’ambito della linfopenia sono: - durata della terapia con dimetilfumarato.
Casi di PML si sono verificati dopo circa 1 - 5 anni di trattamento, anche se non si conosce l’esatta relazione con la durata del trattamento.- rilevante riduzione della conta dei linfociti T CD4+ e specialmente CD8+, che sono importanti per la difesa immunitaria (vedere paragrafo 4.8), e - precedente terapia immunosoppressiva o immunomodulante (vedere sotto).
I medici devono valutare i loro pazienti per stabilire se i sintomi siano indicativi di disfunzione neurologica e, in tal caso, se questi sintomi sono tipici della sclerosi multipla o se possono suggerire la PML.
Al primo segno o sintomo indicativo di PML, dimetilfumarato deve essere sospeso e devono essere eseguite appropriate valutazioni diagnostiche, inclusa la determinazione del DNA di JCV nel liquido cerebrospinale (CSF) mediante la metodologia della reazione a catena della polimerasi (PCR) quantitativa.
I sintomi della PML possono essere simili a quelli di una recidiva di sclerosi multipla.
I sintomi tipicamente associati alla PML sono vari, progrediscono nell’arco di giorni o settimane e comprendono debolezza progressiva di un lato del corpo o scarsa coordinazione degli arti, disturbi della vista e alterazioni del pensiero, della memoria e dell’orientamento che provocano confusione e cambiamenti della personalità.
I medici devono essere particolarmente attenti a sintomi indicativi di PML che il paziente potrebbe non notare.
Inoltre si deve raccomandare ai pazienti di informare del trattamento il partner o chi li assiste, poiché questi ultimi potrebbero notare sintomi di cui il paziente non è consapevole.
La PML può verificarsi soltanto in presenza di un’infezione da JCV.
Si deve considerare che nei pazienti trattati con dimetilfumarato non è stata studiata l’influenza della linfopenia sull’accuratezza dell’analisi degli anticorpi anti-JCV sierici.
Inoltre si deve considerare che un test negativo per gli anticorpi anti-JCV (in presenza di conte linfocitarie normali) non esclude la possibilità di una successiva infezione da JCV.
Se un paziente sviluppa la PML, la terapia con dimetilfumarato deve essere interrotta definitivamente.
Precedente trattamento con terapie immunosoppressive o immunomodulanti Non sono stati effettuati studi per valutare l’efficacia e la sicurezza del dimetilfumarato in pazienti che passano da altre terapie che modificano il decorso della malattia al dimetilfumarato.
Il contributo di precedenti terapie immunosoppressive nello sviluppo della PML nei pazienti trattati con dimetilfumarato è possibile.
Si sono verificati casi di PML in pazienti trattati in precedenza con natalizumab, per cui è noto il rischio di PML.
I medici devono essere a conoscenza del fatto che i casi di PML verificatisi dopo recente interruzione di natalizumab possono non presentare linfopenia.
Inoltre, la maggioranza dei casi confermati di PML con dimetilfumarato si è verificata in pazienti sottoposti a precedente trattamento immunomodulante.
Quando i pazienti passano da un’altra terapia che modifica il decorso della malattia a dimetilfumarato, è necessario tenere in considerazione l’emivita e la modalità di azione dell’altra terapia per evitare un effetto additivo sul sistema immunitario e, al contempo, ridurre il rischio di riattivazione della sclerosi multipla.
Si consiglia un emocromo completo prima di iniziare il trattamento con dimetilfumarato e a intervalli regolari durante il trattamento (vedere Esami del sangue/analisi di laboratorio sopra).
Compromissione renale ed epatica severa Dimetilfumarato non è stato studiato nei pazienti con compromissione renale severa o con compromissione epatica severa ed è perciò necessario usare cautela in questi pazienti (vedere paragrafo 4.2).
Patologia gastrointestinale attiva severa Dimetilfumarato non è stato studiato nei pazienti affetti da malattia gastrointestinale attiva severa ed è perciò necessario usare cautela in questi pazienti.
Rossore (flushing) Negli studi clinici, il 34% dei pazienti trattati con dimetilfumarato ha manifestato rossore.
Nella maggior parte dei pazienti che ha manifestato rossore, questo è stato di grado lieve o moderato.
I dati derivati da studi condotti in volontari sani suggeriscono che il rossore associato a dimetilfumarato è probabilmente mediato dalle prostaglandine.
Un breve ciclo di trattamento con 75 mg di acido acetilsalicilico senza rivestimento enterico può essere di beneficio nei pazienti che manifestano rossore intollerabile (vedere paragrafo 4.5).
In due studi condotti in volontari sani, l’insorgenza e la gravità del rossore (flushing) si sono ridotti durante il periodo di somministrazione.
Negli studi clinici, 3 pazienti su un totale di 2.560 trattati con dimetilfumarato hanno presentato sintomi gravi di rossore, probabilmente riconducibili a reazioni di ipersensibilità o anafilattoidi.
Questi eventi non sono stati pericolosi per la vita, ma hanno richiesto l’ospedalizzazione.
I medici prescrittori e i pazienti devono essere consapevoli di questa possibilità nel caso di reazioni di rossore severe (vedere paragrafi 4.2, 4.5 e 4.8).
Reazioni anafilattiche Casi di anafilassi/reazione anafilattoide sono stati segnalati dopo la somministrazione di dimetilfumarato nel periodo post-marketing.
I sintomi possono comprendere dispnea, ipossia, ipotensione, angioedema, eruzione cutanea o orticaria.
Non è noto il meccanismo dell’anafilassi indotta dal dimetilfumarato.Queste reazioni si verificano generalmente dopo la prima dose, ma possono comparire anche in qualsiasi momento durante il trattamento e possono essere gravi e potenzialmente pericolose per la vita.
I pazienti devono essere avvertiti di sospendere il dimetilfumarato e di chiedere assistenza medica immediata nel caso in cui si manifestino segni o sintomi di anafilassi.
Il trattamento non deve essere ripreso (vedere paragrafo 4.8).
Infezioni Negli studi di fase III controllati verso placebo, l’incidenza di infezioni (60% rispetto a 58%) e di infezioni gravi (2% rispetto a 2%) è risultata simile nei pazienti trattati rispettivamente con dimetilfumarato o placebo.
Tuttavia, a causa delle proprietà immunomodulatorie del dimetilfumarato (vedere paragrafo 5.1), se un paziente sviluppa un’infezione grave deve essere presa in considerazione la sospensione del trattamento con dimetilfumarato e si devono rivalutare i benefici e i rischi prima di iniziare nuovamente la terapia.
I pazienti in trattamento con dimetilfumarato devono essere avvisati di segnalare i sintomi di infezioni al medico.
I pazienti con infezioni gravi non devono iniziare il trattamento con dimetilfumarato fino alla risoluzione della(e) infezione(i).
Non è stato osservato un incremento dell’incidenza di infezioni gravi in pazienti con conta linfocitaria < 0,8 x 109/L o < 0,5 x 109/L (vedere paragrafo 4.8).
Qualora si prosegua la terapia in presenza di linfopenia prolungata da moderata a severa, non si può escludere il rischio di un’infezione opportunistica, compresa la PML (vedere la sezione riguardante la PML al paragrafo 4.4).
Infezioni da herpes zoster Con dimetilfumarato si sono verificati casi di infezione da herpes zoster.
La maggior parte dei casi non era grave; tuttavia, sono stati riportati casi gravi, inclusi herpes zoster diffuso, herpes zoster oftalmico, herpes zoster otico, infezione neurologica da herpes zoster, meningoencefalite da herpes zoster e meningomielite da herpes zoster.
Questi eventi si possono verificare in qualsiasi momento durante il trattamento.
Monitorare i pazienti che assumono dimetilfumarato per la presenza di segni e sintomi di infezione da herpes zoster, soprattutto in caso di linfocitopenia concomitante.
Nel caso in cui si manifesti infezione da herpes zoster, deve essere somministrato un trattamento appropriato.
Prendere in considerazione l'opportunità di sospendere il trattamento con dimetilfumarato nei pazienti con infezioni gravi fino alla risoluzione dell'infezione (vedere paragrafo 4.8).
Inizio del trattamento Il trattamento con dimetilfumarato deve essere iniziato gradualmente, per ridurre l’insorgenza di rossore (flushing) e di reazioni avverse gastrointestinali (vedere paragrafo 4.2).
Sindrome di Fanconi Sono stati riportati casi di sindrome di Fanconi con l'uso di un medicinale contenente dimetilfumarato in associazione con altri esteri dell'acido fumarico.
La diagnosi precoce della sindrome di Fanconi e l'interruzione del trattamento con dimetilfumarato sono importanti per prevenire l'insorgenza di compromissione renale e osteomalacia, poiché la sindrome è generalmente reversibile.
I segni più importanti sono: proteinuria, glicosuria (con livelli glicemici normali), iperaminoaciduria e fosfaturia (possibilmente concomitante con ipofosfatemia).
La progressione può coinvolgere sintomi, quali poliuria, polidipsia e debolezza muscolare prossimale.
In casi rari si possono verificare osteomalacia ipofosfatemica con dolore osseo non localizzato, livelli elevati di fosfatasi alcalina nel siero e fratture da stress.
Ancor più importante, la sindrome di Fanconi può manifestarsi senza essere accompagnata da livelli elevati di creatinina o velocità di filtrazione glomerulare bassa.
In caso di sintomi dubbi, si deve prendere in considerazione la sindrome di Fanconi e devono essere eseguiti esami appropriati.
Eccipienti Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per capsula, cioè essenzialmente “senza sodio”.

Interazioni

Dimetilfumarato non è stato studiato in associazione con terapie antineoplastiche o immunosoppressive ed è perciò necessario usare cautela durante la somministrazione concomitante.
Negli studi clinici sulla sclerosi multipla, il trattamento concomitante delle recidive con un breve ciclo di corticosteroidi somministrati per via endovenosa non è stato associato ad un aumento clinicamente rilevante dell’infezione.La co-somministrazione di vaccini non vivi, secondo il programma di vaccinazione nazionale, può essere presa in considerazione durante la terapia con dimetilfumarato.
In uno studio clinico che ha coinvolto in totale 71 pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente, nei pazienti trattati con dimetilfumarato 240 mg due volte al giorno per almeno 6 mesi (n = 38) o interferone non pegilato per almeno 3 mesi (n = 33) è insorta una risposta immunitaria paragonabile (definita come un aumento ≥ 2 volte dal titolo pre-vaccinazione a quello post-vaccinazione) al tossoide tetanico (antigene di richiamo) e a un vaccino antimeningococcico polisaccaridico C coniugato (neoantigene), mentre la risposta immunitaria a diversi sierotipi di un vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23-valente non coniugato (antigene T-indipendente) variava in entrambi i gruppi di trattamento.
Una risposta immunitaria positiva, definita come aumento ≥ 4 volte del titolo anticorpale ai tre vaccini, è stata raggiunta da un minore numero di soggetti in entrambi i gruppi di trattamento.
Piccole differenze numeriche nella risposta al tossoide tetanico e al polisaccaride pneumococcico sierotipo 3 sono state notate a favore di interferone non pegilato.
Non sono disponibili dati clinici sull’efficacia e sulla sicurezza di vaccini vivi attenuati nei pazienti trattati con dimetilfumarato.
I vaccini vivi possono comportare un rischio aumentato di infezione clinica e non devono essere somministrati a pazienti trattati con dimetilfumarato a meno che, in casi eccezionali, questo rischio potenziale sia considerato meno importante del rischio della mancata vaccinazione per l’individuo.
Durante il trattamento con dimetilfumarato, deve essere evitato l’utilizzo concomitante di altri derivati dell’acido fumarico (topici o sistemici).
Nell’uomo, il dimetilfumarato viene ampiamente metabolizzato dalle esterasi prima di raggiungere la circolazione sistemica e un ulteriore metabolismo avviene attraverso il ciclo dell’acido tricarbossilico, senza alcun coinvolgimento del sistema del citocromo P450 (CYP).
Non sono stati identificati potenziali rischi di interazioni farmacologiche dagli studi in vitro dell’inibizione e dell’induzione del CYP, da uno studio delle p-glicoproteine o dagli studi del legame con le proteine del dimetilfumarato e del monometilfumarato (un metabolita primario del dimetilfumarato).
Medicinali comunemente utilizzati nei pazienti con sclerosi multipla, quali l’interferone beta-1a somministrato per via intramuscolare e il glatiramer acetato, sono stati testati clinicamente per le interazioni potenziali con il dimetilfumarato e non hanno modificato il profilo farmacocinetico del dimetilfumarato.
Le evidenze derivate da studi condotti in volontari sani suggeriscono che il rossore associato al dimetilfumarato è probabilmente mediato dalle prostaglandine.
In due studi condotti su volontari sani, la somministrazione di 325 mg (o equivalente) di acido acetilsalicilico senza rivestimento enterico, 30 minuti prima del dimetilfumarato, con assunzione rispettivamente nel corso di 4 giorni e nel corso di 4 settimane, non ha modificato il profilo farmacocinetico del dimetilfumarato.
I potenziali rischi associati alla terapia con acido acetilsalicilico devono essere considerati prima della co- somministrazione con dimetilfumarato nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente.
L’uso continuativo a lungo termine (> 4 settimane) dell’acido acetilsalicilico non è stato studiato (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
La terapia concomitante con medicinali nefrotossici (come aminoglicosidi, diuretici, antinfiammatori non steroidei o litio) può aumentare potenziali reazioni avverse renali (ad es.
proteinuria, vedere paragrafo 4.8) nei pazienti trattati con dimetilfumarato (vedere paragrafo 4.4 Esami del sangue/analisi di laboratorio).
Il consumo di quantità moderate di alcol non ha modificato l’esposizione a dimetilfumarato e non è stato associato ad un aumento delle reazioni avverse.
Il consumo di elevate quantità di bevande ad alto tasso alcolico (più del 30% di alcol in volume) deve essere evitato entro un’ora dall’assunzione di dimetilfumarato, in quanto l’alcol può provocare un aumento della frequenza delle reazioni avverse gastrointestinali.
Gli studi in vitro dell’induzione del CYP non hanno dimostrato un’interazione tra dimetilfumarato e i contraccettivi orali.
In uno studio in vivo, la somministrazione concomitante di dimetilfumarato e di un contraccettivo orale combinato (norgestimato ed etinilestradiolo) non ha determinato variazioni rilevanti nell’esposizione al contraccettivo orale.
Studi d’interazione con contraccettivi orali contenenti altri progestinici non sono stati effettuati, tuttavia non è atteso un effetto del dimetilfumarato sulla loro esposizione.
Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.

Effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse più comuni (incidenza ≥ 10%) per i pazienti trattati con dimetilfumarato sono state il rossore (flushing) e gli eventi gastrointestinali (cioè diarrea, nausea, dolore addominale, dolore addominale superiore).
Rossore ed eventi gastrointestinali tendono a insorgere agli inizi della terapia (soprattutto durante il primo mese) e nei pazienti soggetti a rossore ed eventi gastrointestinali, questi eventi possono continuare a verificarsi in modo intermittente durante l’intero trattamento con dimetilfumarato.
Le reazioni avverse segnalate più comunemente che hanno condotto ad interruzione della terapia (incidenza >1%) nei pazienti trattati con dimetilfumarato sono state il rossore (3%) e gli eventi gastrointestinali (4%).
Negli studi clinici controllati con placebo e non controllati, 2.513 pazienti in totale hanno ricevuto dimetilfumarato per periodi fino a 12 anni con un’esposizione complessiva equivalente a 11.318 annipersona.
Un totale di 1.169 pazienti hanno ricevuto per almeno 5 anni la terapia con dimetilfumarato e 426 pazienti hanno ricevuto per almeno 10 anni la terapia con dimetilfumarato.
L’esperienza negli studi clinici non controllati è coerente con l’esperienza negli studi clinici controllati con placebo.
Tabella delle reazioni avverse Nella tabella di seguito sono riportate le reazioni avverse emerse dagli studi clinici, dagli studi di sicurezza post-autorizzazione e dalle segnalazioni spontanee.
Le reazioni avverse sono presentate secondo la terminologia MedDRA raccomandata nella classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA.
L’incidenza delle reazioni avverse riportate di seguito è espressa secondo la seguente convenzione: - Molto comune (≥ 1/10); - Comune (≥ 1/100, < 1/10); - Non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); - Raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); - Molto raro (< 1/10.000); - Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Classificazione per sistemi e organi MedDRA Reazione avversa Categoria di frequenza
Infezioni ed infestazioni Gastroenterite Comune
Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) Non nota
Herpes zoster Non nota
Patologie del sistema emolinfopoietico Linfocitopenia Comune
Leucopenia Comune
Trombocitopenia Non comune
Disturbi del sistema immunitario Ipersensibilità Non comune
Anafilassi Non nota
Dispnea Non nota
Ipossia Non nota
Ipotensione Non nota
Angioedema Non nota
Patologie del sistema nervoso Sensazione di bruciore Comune
Patologie vascolari Rossore (flushing) Molto comune
Vampata di calore Comune
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Rinorrea Non nota
Patologie gastrointestinali Diarrea Molto comune
Nausea Molto comune
Dolore addominale superiore Molto comune
Dolore addominale Molto comune
Vomito Comune
Dispepsia Comune
Gastrite Comune
Patologia gastrointestinale Comune
Patologie epatobiliari Aspartato aminotransferasi aumentata Comune
Alanina aminotransferasi aumentata Comune
Danno epatico da farmaci Non nota
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Prurito Comune
Eruzione cutanea Comune
Eritema Comune
Alopecia Comune
Patologie renali e urinarie Proteinuria Comune
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Sensazione di calore Comune
Esami diagnostici Chetoni nelle urine Molto comune
Albumina urinaria presente Comune
Conta dei leucociti diminuita Comune
Descrizione di reazioni avverse selezionate Rossore Negli studi clinici controllati con placebo, l’incidenza del rossore (flushing) (34% verso 4%) e delle vampate di calore (7% verso 2%) è risultata aumentata nei pazienti trattati con dimetilfumarato rispetto a quelli trattati con il placebo, rispettivamente.
Il flushing è in genere descritto come rossore o vampate di calore, ma può includere altri eventi (ad es.
calore, arrossamento, prurito e sensazione di bruciore).
Gli eventi di flushing tendono a insorgere agli inizi della terapia (soprattutto durante il primo mese) e, nei pazienti che li manifestano, questi eventi possono continuare a verificarsi in modo intermittente durante l’intero trattamento con dimetilfumarato.
La maggior parte dei pazienti con rossore ha avuto eventi di grado lieve o moderato.
Complessivamente, il 3% dei pazienti trattati con dimetilfumarato ha interrotto il trattamento a causa di rossore.
L’incidenza di rossore grave, che può essere caratterizzato da eritema generalizzato, eruzione cutanea e/o prurito, è stata osservata in meno dell’1% dei pazienti trattati con dimetilfumarato (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 4.5).
Gastrointestinali L’incidenza degli eventi gastrointestinali (ad es.
diarrea [14% verso 10%], nausea [12% verso 9%], dolore addominale superiore [10% verso 6%], dolore addominale [9% verso 4%], vomito [8% verso 5%] e dispepsia [5% verso 3%]) è risultata aumentata nei pazienti trattati con dimetilfumarato rispetto a quelli trattati con placebo, rispettivamente.
Gli eventi gastrointestinali tendono a insorgere agli inizi della terapia (soprattutto durante il primo mese) e, nei pazienti che manifestano eventi gastrointestinali, questi eventi possono continuare a verificarsi in modo intermittente durante l’intero trattamento con dimetilfumarato.
Nella maggior parte dei pazienti che hanno manifestato eventi gastrointestinali, questi sono stati di grado lieve o moderato.
Il 4% dei pazienti trattati con dimetilfumarato ha interrotto la terapia a causa degli eventi gastrointestinali.
L’incidenza di eventi gastrointestinali gravi, comprese gastroenterite e gastrite, è stata osservata nell’1% dei pazienti trattati con dimetilfumarato (vedere paragrafo 4.2).
Funzione epatica Sulla base dei dati derivati da studi controllati verso placebo, nella maggior parte dei pazienti in cui si sono verificati aumenti delle transaminasi epatiche, queste erano < 3 volte il limite superiore di normalità (ULN).
La maggiore incidenza degli incrementi delle transaminasi epatiche nei pazienti trattati con dimetilfumarato rispetto al placebo è stata osservata soprattutto durante i primi 6 mesi di terapia.
Incrementi dell’alanina-aminotransferasi e dell’aspartato-aminotransferasi (AST) ≥ 3 volte ULN, sono stati osservati rispettivamente nel 5% e nel 2% dei pazienti trattati con placebo e nel 6% e nel 2% dei pazienti trattati con dimetilfumarato.
Le interruzioni della terapia dovute a transaminasi epatiche elevate sono state < 1% e simili nei pazienti trattati con dimetilfumarato o placebo.
Incrementi delle transaminasi ≥ 3 volte ULN con incrementi concomitanti della bilirubina totale > 2 volte ULN non sono stati osservati negli studi controllati verso placebo.
Un aumento degli enzimi epatici e casi di danno epatico da farmaci (incrementi delle transaminasi ≥ 3 volte ULN con incrementi concomitanti della bilirubina totale > 2 volte ULN) sono stati riportati nell’esperienza post-marketing dopo la somministrazione di dimetilfumarato; tali reazioni si sono risolte con l’interruzione del trattamento.
Linfopenia Negli studi clinici controllati verso placebo, nella maggior parte dei pazienti (> 98%) i valori dei linfociti erano normali prima di iniziare la terapia.
Una volta iniziato il trattamento con dimetilfumarato, le conte linfocitarie medie sono diminuite nel corso del primo anno e successivamente si sono stabilizzate.
In media, le conte linfocitarie sono diminuite del 30% circa rispetto al valore basale.
Le conte linfocitarie media e mediana sono rimaste entro i limiti normali.
Conte linfocitarie < 0,5 x 109/L sono state osservate in < 1% dei pazienti trattati con il placebo e nel 6% dei pazienti trattati con dimetilfumarato.
Una conta linfocitaria < 0,2 x 109/L è stata osservata in un 1 paziente trattato con dimetilfumarato e in nessun paziente trattato con placebo.
In studi clinici (sia controllati sia non controllati) il 41% dei pazienti trattati con dimetilfumarato presentava linfopenia (definita in questi studi come conte < 0,91 x 109/L).
Nel 28% dei pazienti si è osservata linfopenia lieve (conte da ≥ 0,8 x 109/L a < 0,91 x 109/L), nell’11% dei pazienti linfopenia moderata (conte da ≥ 0,5 x 109/L a < 0,8 x 109/L) che persisteva per almeno sei mesi e nel 2% dei pazienti è stata osservata linfopenia severa (conte < 0,5 x 109/L) che persisteva per almeno sei mesi.
Nel gruppo con linfopenia severa la maggioranza delle conte linfocitarie rimaneva < 0,5 x 109/L con il proseguimento della terapia.
Inoltre, in uno studio post-marketing prospettico non controllato, alla settimana 48 di trattamento con dimetilfumarato (n = 185), le cellule T CD4+ erano diminuite in maniera moderata (conte da ≥ 0,2 x 109/L a < 0,4 x 109/L) in un massimo del 37% dei pazienti, o severa (< 0,2 x 109/L) in un massimo del 6% dei pazienti.
Le cellule T CD8+, invece, erano ridotte con maggiore frequenza, con conte < 0,2 x 109/L in un massimo del 59% dei pazienti e conte < 0,1 x 109/L in un massimo del 25% dei pazienti.
Negli studi clinici controllati e non controllati, i pazienti che hanno interrotto la terapia con dimetilfumarato con conte linfocitarie al di sotto del limite inferiore di normalità (LLN) sono stati monitorati per il recupero della conta linfocitaria all’LLN (vedere paragrafo 5.1).
Infezioni, incluse PML e infezioni opportunistiche Sono stati riportati casi di infezioni da virus di John Cunningham (JCV) che avevano causato leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) con dimetilfumarato (vedere paragrafo 4.4).
La PML può essere fatale o provocare disabilità severa.
In una sperimentazione clinica un paziente che assumeva dimetilfumarato ha sviluppato la PML nel quadro di linfopenia severa prolungata (conte linfocitarie prevalentemente < 0,5 x 109/L per 3,5 anni) con un esito fatale.
Nel contesto postmarketing la PML si è verificata in presenza di linfopenia lieve e moderata (da > 0,5 x 109/L a < LLN, definita dall’intervallo di riferimento del laboratorio locale).
In diversi casi di PML con determinazione delle conte dei sottotipi di cellule T al momento della diagnosi di PML, è emerso che le conte di cellule T CD8+ erano diminuite fino a < 0,1 x 109/L, mentre le conte di cellulteT CD4+ si erano ridotte in misura variabile (da < 0,05 a 0,5 x 109/L) ed erano correlate soprattutto con la severità globale della linfopenia (< 0,5 x 109/L a < LLN).
Conseguentemente, il rapporto CD4+/CD8+ era aumentato in questi pazienti.
La linfopenia prolungata da moderata a severa sembra aumentare il rischio di PML con dimetilfumarato; tuttavia la PML si è verificata anche in pazienti con linfopenia lieve.
Inoltre, la maggioranza dei casi di PML nel contesto post-marketing si è verificata in pazienti di età > 50 anni.
Con l'uso di dimetilfumarato sono stati segnalati casi di infezione da herpes zoster.
In uno studio di estensione a lungo termine in corso in cui 1736 pazienti con SM sono stati trattati con dimetilfumarato, circa il 5% dei soggetti ha manifestato uno o più eventi di infezione da herpes zoster e la maggior parte di tali eventi è stata di entità lieve o moderata.
La maggioranza dei soggetti, inclusi coloro che hanno manifestato una grave infezione da herpes zoster, presentava conte linfocitarie superiori al limite inferiore di normalità.
Nella maggioranza dei soggetti con concomitanti conte linfocitarie inferiori all’LLN, la linfopenia è stata classificata come moderata o severa.
Nel contesto post-marketing, la maggioranza dei casi di infezione da herpes zoster non è stata grave e si è risolta con il trattamento.
Sono disponibili dati limitati sulla conta linfocitaria assoluta (absolute lymphocyte count -ALC) in pazienti con infezione da herpes zoster nel contesto post-marketing.
Tuttavia, quando i dati sono stati riportati, la maggior parte dei pazienti manifestava linfopenia moderata (da < 0,8 x 109/L a 0,5 x 109/L) o severa (da < 0,5 x 109/L a 0,2 x 109/L) (vedere paragrafo 4.4).
Anormalità di laboratorio Negli studi clinici controllati con placebo, la misurazione dei chetoni nelle urine (1+ o superiore) è risultata superiore nei pazienti trattati con dimetilfumarato (45%) rispetto al placebo (10%).
Non sono state osservate conseguenze impreviste negli studi clinici.
I livelli di 1,25-diidrossivitamina D sono diminuiti nei pazienti trattati con dimetilfumarato rispetto a quelli trattati con placebo (diminuzione della percentuale mediana dal basale a 2 anni del 25% rispetto al 15%, rispettivamente) e i livelli di paratormone (PTH) sono saliti nei pazienti trattati con dimetilfumarato rispetto a quelli trattati con il placebo (aumento della percentuale mediana dal basale a 2 anni del 29% rispetto al 15%, rispettivamente).
I valori medi per entrambi i parametri sono rimasti entro il range normale.
Durante i primi 2 mesi di terapia è stato osservato un aumento transitorio delle conte medie degli eosinofili.
Popolazione pediatrica La sicurezza del dimetilfumarato in pazienti pediatrici affetti da sclerosi multipla di età inferiore a 18 anni non è stata ancora stabilita.
In un piccolo studio in aperto non controllato, della durata di 24 settimane, condotto in pazienti pediatrici affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente di età compresa tra 13 e 17 anni (120 mg due volte al giorno per 7 giorni, seguiti da 240 mg due volte al giorno per il restante periodo di trattamento; popolazione di sicurezza, n = 22), seguito da uno studio di estensione di 96 settimane (240 mg due volte al giorno; popolazione di sicurezza n=20), il profilo di sicurezza è apparso simile a quello osservato nei pazienti adulti.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’allegato V.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza I dati relativi all’uso del dimetilfumarato in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato.
Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Dimetilfumarato non è raccomandato durante la gravidanza e in donne in età fertile che non usano misure contraccettive appropriate (vedere paragrafo 4.5).
Dimetilfumarato deve essere utilizzato durante la gravidanza soltanto se è chiaramente necessario e se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto.
Allattamento Non è noto se dimetilfumarato o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno.
Un rischio per i neonati/lattanti non può essere escluso.
Deve essere presa la decisione se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia con dimetilfumarato tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.
Fertilità Non sono disponibili dati sugli effetti di dimetilfumarato sulla fertilità umana.
I dati forniti dagli studi preclinici non suggeriscono che il dimetilfumarato possa essere associato ad un aumento del rischio di riduzione della fertilità (vedere paragrafo 5.3).

Conservazione

Non conservare a temperatura superiore a 30°C.

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Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

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