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Prezzo indicativo

Principio attivo: ATAZANAVIR SOLFATO

ATC: J05AE08
Descrizione tipo ricetta: RNRL - LIMITATIVA NON RIPETIB.
Presenza Glutine:
Presenza Lattosio: Sì

Data ultimo aggiornamento: 08/04/2020

Atazanavir Mylan, in associazione con una bassa dose di ritonavir, è indicato per il trattamento di pazienti adulti con infezione da HIV-1 e di pazienti pediatrici di età pari o superiore a 6 anni associazione con altri antiretrovirali (vedere paragrafo 4.2). Sulla base dei dati virologici e clinici ottenuti da pazienti adulti, non ci si aspetta alcun beneficio in pazienti con infezione dovuta a ceppi resistenti a più di un inibitore delle proteasi (≥4 mutazioni da PI). La scelta di Atazanavir Mylan in pazienti adulti e pediatrici sottoposti a precedente trattamento deve essere basata sui test di resistenza virale individuale e sui precedenti trattamenti ricevuti dal paziente (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).
150 mg capsule Ogni capsula contiene 150 mg di atazanavir (come solfato) 200 mg capsule Ogni capsula contiene 200 mg di atazanavir (come solfato) 300 mg capsule Ogni capsula contiene 300 mg di atazanavir (come solfato) Eccipiente con effetti noti 150 mg capsule Ogni capsula contiene 84 mg di lattosio monoidrato 200 mg capsule Ogni capsula contiene 112 mg di lattosio monoidrato 300 mg capsule Ogni capsula contiene 168 mg di lattosio monoidrato Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Atazanavir Mylan è controindicato in pazienti con compromissione epatica grave (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.2).
Atazanavir Mylan con ritonavir è controindicato in pazienti con compromissione epatica moderata (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.2).
Co-somministrazione con simvastatina o lovastatina (vedere paragrafo 4.5).
Co-somministrazione con rifampicina (vedere paragrafo 4.5).
L’assunzione dell'inibitore della PDE5, sildenafil, quando utilizzato solamente per il trattamento dell'ipertensione polmonare arteriosa (Pulmonary Arterial Hypertension, PAH) (vedere paragrafo 4.5).
Per la co-somministrazione di sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile vedere paragrafi 4.4 e 4.5.
Associazione con medicinali che siano substrati dell'isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 e che abbiano finestre terapeutiche strette (es.: quetiapina, lurasidone alfuzosina, astemizolo, terfenadina, cisapride, pimozide, chinidina, bepridil, triazolam, midazolam per somministrazione orale (per le precauzioni sulla somministrazione parenterale di midazolam, vedere paragrafo 4.5), lomitapide e alcaloidi della segale cornuta, in particolare, ergotamina, diidroergotamina, ergonovina, metilergonovina) (vedere paragrafo 4.5).
Co-somministrazione con medicinali contenenti grazoprevir, inclusa la combinazione in dose fissa di elbasvir/grazoprevir (vedere paragrafo 4.5).
Co-somministrazione con la combinazione in dose fissa di glecaprevir/pibrentasvir (vedere paragrafo 4.5).
Co-somministrazione con prodotti che contengono l'Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) (vedere paragrafo 4.5).
Co-somministrazione con apalutamide (vedere paragrafo 4.5).

Posologia

La terapia deve essere iniziata da un medico esperto nel trattamento dell'infezione da HIV.
Posologia Adulti La dose raccomandata di atazanavir è di 300 mg una volta al giorno assunta con ritonavir 100 mg una volta al giorno e con il cibo.
Ritonavir è utilizzato come potenziatore farmacocinetico dell'atazanavir (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
(Vedere anche paragrafo 4.4 Sospensione di ritonavir solo in determinate condizioni restrittive).
Pazienti pediatrici (età compresa tra 6 e 18 anni e peso di almeno 15 kg): la dose di tazanavir capsule per i pazienti pediatrici è calcolata in base al peso corporeo, come mostrato nella Tabella 1, e non deve superare la dose raccomandata per gli adulti.
Atazanavir Mylan capsule deve essere assunto con ritonavir e deve essere assunto con il cibo.

Tabella 1: Atazanavir Mylan capsule con ritonavir: dose per pazienti pediatrici (età compresa tra 6 e 18 anni e peso di almeno 15 kg)
Peso corporeo (kg)	Dose di Atazanavir Mylan una volta al giorno	Dose di ritonavir una volta al giorno^a
da 15 a meno di 35	200 mg	100 mg
almeno 35	300 mg	100 mg

^a Ritonavir capsule, compresse o soluzione orale.
Pazienti pediatrici (età almeno 3 mesi e peso almeno 5 kg): per i pazienti pediatrici che abbiano almeno 3 mesi di età e pesino almeno 5 kg sono disponibili altre formulazioni di atazanavir (vedere il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto delle altre formulazioni).
Si suggerisce il passaggio dall’altra formulazione di atazanavir a atazanavir capsule appena i pazienti siano in grado di deglutire regolarmente le capsule.
Nel passaggio tra le formulazioni può essere necessaria una modifica del dosaggio.
Consultare la tabella del dosaggio per la specifica formulazione (vedere il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto corrispondente).
Popolazioni speciali Compromissione renale Non è necessario alcun aggiustamento posologico.
Atazanavir Mylan con ritonavir non è raccomandato in pazienti in emodialisi (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Compromissione epatica: Atazanavir con ritonavir non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica.
Atazanavir Mylan con ritonavir deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve.
Atazanavir Mylan con ritonavir non deve essere usato in pazienti concompromissione epatica da moderata a grave (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2).
In caso di sospensione di ritonavir dal regime iniziale raccomandato potenziato con ritonavir (vedere paragrafo 4.4), atazanavir depotenziato può essere mantenuto in pazienti con compromissione epatica lieve alla dose di 400 mg, e in pazienti con compromissione epatica moderata alla dose ridotta di 300 mg una volta al giorno con il cibo (vedere paragrafo 5.2).
Atazanavir depotenziato non deve essere usato in pazienti con compromissione epatica grave.
Gravidanza e post-parto Durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza: Atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg può non garantire una sufficiente esposizione ad atazanavir specialmente quando l’attività di atazanavir o di tutto il regime terapeutico può essere compromessa a causa della farmacoresistenza.
A causa della disponibilità limitata di dati e della variabilità tra pazienti durante la gravidanza, si deve prendere in considerazione il Monitoraggio Terapeutico del Farmaco (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) per garantire una esposizione adeguata.
Il rischio di una ulteriore riduzione della esposizione ad atazanavir è atteso quando atazanavir è somministrato con medicinali noti per ridurne l’esposizione (ad esempio tenofovir disoproxil o antagonisti dei recettori H2).
- Se è necessario assumere tenofovir disoproxil o un antagonista dei recettori H2, può essere preso in considerazione un aumento della dosedi atazanavir a 400 mg con ritonavir 100 mg con TDM (vedere paragrafi 4.6 e 5.2).
- Non è raccomandato l’uso di atazanavir con ritonavir nelle pazienti in gravidanza che stanno assumendo sia tenofovir disoproxil sia un antagonista dei recettori H2.
(Vedere paragrafo 4.4 Sospensione di ritonavir solo in determinate condizioni restrittive).
Post-parto: A seguito di una possibile riduzione della esposizione ad atazanavir durante il secondo e terzo trimestre, l'esposizione ad atazanavir può aumentare durante i primi due mesi dopo il parto (vedere paragrafo 5.2).
Pertanto, le pazienti post-parto devono essere strettamente monitorate per le reazioni avverse.
• Durante questo periodo, le pazienti post-parto devono seguire le stesse raccomandazioni sulla dose delle pazienti non in gravidanza, incluse quelle relative alla co-somministrazione di medicinali noti per avere un effetto sull’esposizione ad atazanavir (vedere paragrafo 4.5).
Pazienti pediatrici (età inferiore a 3 mesi) Atazanavir Mylan non deve essere usato in bambini di età inferiore a 3 mesi a causa di problemi di sicurezza, specialmente tenendo in considerazione il rischio di ittero nucleare (kernicterus).
Modo di somministrazione Per uso orale.
Le capsule devono essere deglutite intere.

Avvertenze e precauzioni

La co-somministrazione di atazanavir con ritonavir a dosi maggiori di 100 mg una volta al giorno non è stata valutata clinicamente.
L'uso di dosi più elevate di ritonavir può alterare il profilo di sicurezza diatazanavir (effetti cardiaci, iperbilirubinemia) e pertanto non è raccomandato.
Solo quando atazanavir con ritonavir è somministrato in associazione con efavirenz, può essere preso in considerazione un aumento della dose di ritonavir a 200 mg una volta al giorno.
In questo caso, si raccomanda un attento controllo clinico (vedere più avanti "Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione").
Pazienti con condizioni concomitanti Compromissione epatica Atazanavir è metabolizzato principalmente dal fegato e sono stati osservati aumenti delle concentrazioni plasmatiche in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.2 e 4.3).
La sicurezza e l'efficacia di atazanavir non sono state stabilite in pazienti affetti da significativi disturbi epatici.
Pazienti con epatite cronica B o C ed in trattamento con antiretrovirali di associazione sono a maggior rischio di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali.
In caso di trattamento antiretrovirale concomitante per l’epatite B o C, consultare i Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto dei relativi medicinali (vedere paragrafo 4.8).
Pazienti con compromissione epatica preesistente, inclusa epatite cronica attiva, hanno una aumentata frequenza di anomalie della funzione epatica durante la terapia antiretrovirale di associazione e devono essere controllati secondo le procedure standard.
Nel caso si evidenziasse, in tali pazienti, un peggioramento della compromissione epatica, dovranno essere prese in considerazione la sospensione o l'interruzione del trattamento.
Compromissione renale Non è necessario alcun aggiustamento posologico in pazienti con compromissione renale.
Comunque, Atazanavir Mylan non è raccomandato in pazienti in emodialisi (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Prolungamento dell'intervallo QT Negli studi clinici con atazanavir sono stati osservati prolungamenti asintomatici dose-correlati dell'intervallo PR.
Occorre usare cautela con i medicinali noti per indurre un prolungamento dell'intervallo PR.
In pazienti con problemi preesistenti della conduzione cardiaca (blocco atrioventricolare di secondo grado o di grado più elevato o blocco di branca complesso), Atazanavir Mylan deve essere usato con cautela e solo se i benefici superano il rischio (vedere paragrafo 5.1).
Occorre usare una particolare cautela nel prescrivere Atazanavir Mylan in associazione con medicinali che possono aumentare l'intervallo QT e/o in pazienti con fattori di rischio preesistenti (bradicardia, QT lungo congenito, squilibrio elettrolitico) (vedere paragrafi 4.8 e 5.3).
Pazienti emofiliaci Ci sono state segnalazioni di aumenti del sanguinamento, compresi ematomi cutanei spontanei ed emartri in pazienti emofiliaci di tipo A e B trattati con inibitori delle proteasi.
In alcuni pazienti si è reso necessario un incremento della dose del fattore VIII.
In più della metà dei casi riportati, è stato possibile continuare il trattamento con gli inibitori delle proteasi o riprenderlo nel caso fosse stato interrotto.
È stata ipotizzata una relazione causale, sebbene il meccanismo d'azione non sia stato chiarito.
I pazienti emofiliaci devono pertanto essere informati circa la possibilità di un aumento di tali episodi emorragici.
Peso e parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio.
Tali cambiamenti potrebbero in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita.
Per quanto riguarda i lipidi, in alcuni casi vi è prova di un effetto del trattamento, mentre per l'aumento di peso, non vi è una forte evidenza che lo correli ad un trattamento particolare.
Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell'HIV.
I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata.
Negli studi clinici, atazanavir (con o senza ritonavir) ha mostrato di indurre dislipidemia in misura inferiore rispetto ai medicinali di confronto.
Iperbilirubinemia Nei pazienti trattati con atazanavir si sono verificati incrementi reversibili della bilirubina indiretta (non coniugata) correlati all'inibizione dell'UDP-glucuronosil transferasi (UGT) (vedere paragrafo 4.8).
Si devono prendere in considerazione eziologie diverse per i pazienti in terapia con Atazanavir Mylan, che presentano aumenti delle transaminasi epatiche in associazione a bilirubina elevata.
Può essere presa in considerazione una terapia antiretrovirale alternativa ad Atazanavir Mylan, se l'ittero cutaneo, o sclerale, risulta inaccettabile per il paziente.
Non è raccomandata la riduzione della dose di atazanavir, in quanto ciò può causare una perdita dell'effetto terapeutico e lo sviluppo di resistenza.
Indinavir è anche associato a iperbilirubinemia indiretta (non coniugata) dovuta all'inibizione di UGT.
L'associazione di atazanavir ed indinavir non è stata studiata e la co-somministrazione di questi medicinali non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Sospensione di ritonavir solo in determinate condizioni restrittive Il trattamento standard raccomandato è atazanavir potenziato con ritonavir, che assicura parametri farmacocinetici e livello di soppressione virologica ottimali.
La sospensione di ritonavir dal regime potenziato di atazanavir non è raccomandata, ma può essere presa in considerazione in pazienti adulti alla dose di 400 mg una volta al giorno con il cibo solo se sono presenti contemporaneamente le seguenti condizioni restrittive: - assenza di precedente fallimento virologico; - carica virale non rilevabile durante gli ultimi 6 mesi con il regime attuale; - ceppi virali non portatori di mutazioni associate alla resistenza HIV (RAMs) al regime attuale.
La somministrazione di atazanavir senza ritonavir non deve essere considerata in pazienti trattati con un regime di backbone contenente tenofovir disoproxil; che assumono anche altri medicinali che riducono la biodisponibilità di atazanavir (vedere paragrafo 4.5 In caso di eliminazione di ritonavir dal regime raccomandato di atazanavir potenziato) o nel caso in cui si sospetti un problema di aderenza alla terapia.
Atazanavir senza ritonavir non deve essere usato in pazienti in gravidanza, dato che questo potrebbe determinare una esposizione subottimale, particolarmente preoccupante per l'infezione materna e il rischio di trasmissione verticale.
Colelitiasi In pazienti trattati con atazanavir è stata riportata colelitiasi (vedere paragrafo 4.8).
Alcuni pazienti hanno richiesto ospedalizzazione per una gestione aggiuntiva, ed alcuni hanno manifestato complicazioni.
Se compaiono segni o sintomi di colelitiasi, può essere presa in considerazione la sospensione temporanea o l'interruzione del trattamento.
Malattia renale cronica Durante la sorveglianza postmarketing è stata riportata malattia renale cronica in pazienti affetti da HIV trattati con atazanavir, con o senza ritonavir.
Un ampio studio osservazionale prospettico ha mostrato una correlazione tra aumento dell’incidenza di malattia renale cronica ed esposizione cumulativa a regimi contenenti atazanavir/ritonavir in pazienti affetti da HIV con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) inizialmente normale.
Questa correlazione è stata osservata indipendentemente dall’esposizione a tenofovir disoproxil.
Durante l’intera durata del trattamento si deve mantenere un monitoraggio regolare della funzionalità renale dei pazienti (vedere paragrafo 4.8).
Nefrolitiasi In pazienti trattati con atazanavir è stata riportata nefrolitiasi (vedere paragrafo 4.8).
Alcuni pazienti hanno richiesto ospedalizzazione per una gestione ulteriore, ed alcuni hanno manifestato complicazioni.
In alcuni casi, la nefrolitiasi è stata associata a danno renale acuto o compromissione renale.
Se compaiono segni o sintomi di nefrolitiasi, può essere presa in considerazione la sospensione temporanea o l'interruzione del trattamento.
Sindrome da riattivazione immunitaria In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’istituzione della terapia antiretrovirale di associazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche gravi, o il peggioramento dei sintomi.
In particolare, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall’inizio della terapia antiretrovirale di associazione (CART).
Esempi rilevanti di questi peggioramenti sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii.
Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e deve essere instaurato un trattamento, se necessario.
Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato riportato anche il verificarsi di malattie autoimmuni (come la malattia di Graves e epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l'inizio del trattamento.
Osteonecrosi Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di associazione (CART).
Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento.
Eruzione cutanea e sindromi associate Le eruzioni cutanee sono in genere eruzioni maculopapulose di intensità da lieve a moderata che si verificano entro le prime 3 settimane dall'inizio della terapia con atazanavir.
In pazienti trattati con atazanavir sono stati riportati sindrome di Stevens-Johnson (SJS), eritema multiforme, eruzioni cutanee tossiche e eruzione da farmaci con eosinofilia e sintomatologia sistemica (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS).
I pazienti devono essere informati sui segni ed i sintomi e strettamente monitorati per le reazioni cutanee.
Il trattamento con atazanavir deve essere interrotto nel caso in cui si sviluppi eruzione cutanea grave.
I migliori risultati nella gestione di tali eventi derivano dalla diagnosi precoce e dalla interruzione immediata del trattamento con ogni medicinale sospetto.
Se il paziente ha sviluppato SJS o DRESS associata all'uso di atazanavir, il trattamento con atazanavir non può essere ripreso.
Interazioni con altri medicinali La co-somministrazione di Atazanavir Mylan e atorvastatina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
La co-somministrazione di Atazanavir Mylan e nevirapina o efavirenz non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Se è richiesta la co-somministrazione di Atazanavir Mylan con un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI), può essere preso in considerazione un aumento della dose sia di Atazanavir Mylan che di ritonavir a 400 mg e 200 mg, rispettivamente, in associazione con efavirenz, sotto stretto controllo clinico.
Atazanavir è metabolizzato soprattutto dal CYP3A4.
La co-somministrazione di Atazanavir Mylan e medicinali induttori del CYP3A4 non è raccomandata (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
Inibitori della PDE5 utilizzati per il trattamento della disfunzione erettile: deve essere usata particolare cautela nel prescrivere gli inibitori della PDE5 (sildenafil, tadalafil o vardenafil) per il trattamento della disfunzione erettile in pazienti che assumono Atazanavir Mylan.
Si prevede che la co-somministrazione di Atazanavir Mylan con questi medicinali possa aumenare in maniera sostanziale le loro concentrazioni e causare eventi avversi associati al PDE5- quali ipotensione, modifiche della visione e priapismo (vedere paragrafo 4.5).
La co-somministrazione di voriconazolo e Atazanavir Mylan con ritonavir non è raccomandata, salvo che una valutazione beneficio/rischio non giustifichi l'uso del voriconazolo.
Nella maggior parte dei pazienti, è attesa una riduzione dell’esposizione sia a voriconazolo sia ad atazanavir.
In un piccolo numero di pazienti con deficit di un allele CYP2C19 funzionante, è invece previsto un aumento significativo dell'esposizione a voriconazolo (vedere paragrafo 4.5).
La co-somministrazione di Atazanavir Mylan/ritonavir e di fluticasone o di altri glucocorticoidi che sono metabolizzati dal CYP3A4 non è raccomandato, a meno che il potenziale beneficio del trattamento sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica (vedere paragrafo 4.5).
La co-somministrazione di salmeterolo e di Atazanavir Mylan può portare ad un aumento degli eventi avversi cardiovascolari associati al salmeterolo.
La co-somministrazione di salmeterolo e Atazanavir Mylan non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
L'assorbimento di atazanavir può essere ridotto in caso di aumento del pH gastrico, indipendentemente dalla causa.
La co-somministrazione di Atazanavir Mylan con gli inibitori della pompa protonica non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Se l'assunzione di Atazanavir Mylan in associazione ad un inibitore della pompa protonica è ritenuta inevitabile, si raccomanda uno stretto controllo clinico insieme ad un aumento della dose di atazanavir a 400 mg e 100 mg di ritonavir; i dosaggi degli inibitori della pompa protonica paragonabili all’omeprazolo 20 mg non devono essere superati.
La co-somministrazione di atazanavir con altri contraccettivi ormonali o contraccettivi orali contenenti progestinici diversi dal norgestimato o noretindrone, non è stata studiata e, pertanto, deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5).
Popolazione pediatrica Sicurezza Il prolungamento dell'intervallo PR asintomatico è risultato più frequente nei pazienti pediatrici che negli adulti.
Nei pazienti pediatrici è stato riportato blocco AV asintomatico di primo e secondo grado (vedere paragrafo 4.8).
Si deve usare cautela con i medicinali noti per la capacità di indurre prolungamenti PR.
Nei pazienti pediatrici con preesistenti problemi di conduzione (blocco di branca atrioventricolare o complesso di secondo grado o più), Atazanavir Mylan deve essere usato con cautela e solo se i benefici superano il rischio.
Si raccomanda un monitoraggio cardiaco in base alla presenza di evidenze cliniche (per es.: bradicardia).
Efficacia Atazanavir/ritonavir non è efficace su ceppi virali contenenti mutazioni multiple di resistenza.
Mentre negli adulti non ci si può attendere alcun beneficio in pazienti con ≥4 mutazioni per PI, nei bambini precedentemente trattati, anche numeri inferiori di mutazioni per PI possono essere predittivi di una perdita di beneficio (vedere paragrafo 5.1).
Eccipienti Lattosio I pazienti con problemi ereditari rari di intolleranza al galattosio, carenza totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Interazioni

Quando atazanavir e ritonavir sono somministrati in associazione, il profilo metabolico di interazione farmacologica per ritonavir può essere predominante in quanto ritonavir è un inibitore del CYP3A4 più potente di atazanavir.
Prima di iniziare la terapia con atazanavir e ritonavir è necessario consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di ritonavir.
Atazanavir è metabolizzato nel fegato attraverso il CYP3A4 di cui è inibitore.
Perciò, atazanavir è controindicato se somministrato insieme a medicinali che sono substrati del CYP3A4 ed hanno un indice terapeutico ristretto: quetiapina, lurasidone, alfuzosina, astemizolo, terfenadina, cisapride, pimozide, chinidina, bepridil, triazolam, midazolam somministrato per via orale, lomitapide e gli alcaloidi della segale cornuta, in particolare ergotamina e diidroergotamina (vedere paragrafo 4.3).
La co-somministrazione di atazanavir con medicinali contenenti grazoprevir, inclusa la combinazione in dose fissa di elbasvir/grazoprevir è controindicata a causa dell'aumento delle concentrazioni plasmatiche di grazoprevir ed elbasvir e per il potenziale incremento del rischio di elevazione delle ALT associato all'aumento delle concentrazioni di grazoprevir (vedere paragrafo 4.3).
La co-somministrazione di atazanavir con la combinazione in dose fissa di glecaprevir/pibrentasvir è controindicata a causa del potenziale incremento del rischio di elevazione delle ALT dovuto all'aumento significativo delle concentrazioni plasmatiche di glecaprevir e pibrentasvir (vedere paragrafo 4.3).
Altre interazioni Le interazioni tra atazanavir ed altri medicinali sono elencate nella tabella che segue (l'incremento è indicato con “↑”, la diminuzione con “↓”, nessuna variazione con “<<”).
Se disponibili, gli intervalli di confidenza 90% (CI) sono riportati in parentesi.
Gli studi riportati nella Tabella 2 sono stati condotti su soggetti sani, se non altrimenti segnalato.
È importante sapere che molti studi sono stati condotti con atazanavir depotenziato, che non è il regime di atazanavir raccomandato (vedere paragrafo 4.4).
Se la sospensione di ritonavir è necessaria da un punto di vista clinico in determinate condizioni restrittive (vedere paragrafo 4.4), deve essere prestata particolare attenzione alle interazioni di atazanavir che possono essere differenti in assenza di ritonavir (vedere le informazioni sotto la Tabella 2).
Tabella 2: Interazioni tra atazanavir ed altri medicinali

Medicinali suddivisi per area terapeutica	Interazione	Raccomandazioni per la co-somministrazione
ANTI-EPATITE C
Grazoprevir 200 mg una volta al giorno (atazanavir 300 mg / ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Atazanavir AUC: ↑43% (↑30% ↑57%)	La co-somministrazione di atazanavir ed elbasvir/grazoprevir è controindicata a causa di un aumento significativo delle concentrazioni plasmatiche di grazoprevir e per un potenziale incremento del rischio di elevazione delle ALT (vedere paragrafo 4.3).
	Atazanavir C_max: ↑12% (↑1% ↑24%)
	Atazanavir C_min: ↑23% (↑13% ↑134%)
	Grazoprevir AUC: ↑958% (↑678% ↑1339%)
	Grazoprevir C_max: ↑524% (↑342% ↑781%)
	Grazoprevir C_min: ↑1064% (↑696% ↑1602%)
	Le concentrazioni di grazoprevir sono risultate notevolmente aumentate quando co-somministrato con atazanavir/ritonavir.
Elbasvir 50 mg una volta al giorno (atazanavir 300 mg / ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Atazanavir AUC: ↑7% (↓2% ↑17%)
	Atazanavir C_max: ↑2% (↓4% ↑8%)
	Atazanavir C_min: ↑15% (↑2% ↑29%)
	Elbasvir AUC: ↑376% (↑307% ↑456%)
	Elbasvir C_max: ↑315% (↑246% ↑397%)
	Elbasvir C_min: ↑545% (↑451% ↑654%)
	Le concentrazioni di elbasvir sono risultate aumentate quando co-somministrato con atazanavir/ritonavir.
Sofosbuvir 400 mg / velpatasvir 100 mg /voxilaprevir 100 mg in unica dose* (atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Sofosbuvir AUC: ↑40% (↑25% ↑57%)	Ci si aspetta che la co-somministrazione di atazanavir con medicinali contenenti voxilaprevir aumenti la concentrazione di voxilaprevir. La co-somministrazione di atazanavir con regimi contenenti voxilaprevir non è raccomandata.
	Sofosbuvir C_max: ↑29% (↑9% ↑52%)
	Velpatasvir AUC: ↑93% (↑58% ↑136%)
	Velpatasvir C_max: ↑29% (↑7% ↑56%)
	Voxilaprevir AUC : ↑331% (↑276% ↑393%)
	Voxilaprevir C_max: ↑342% (↑265% ↑435%)
	*Mancanza di limiti di interazione farmacocinetica 70-143%
	L’effetto sulla esposizione di atazanavir e ritonavir non è stato studiato.
	Atteso:
	↔ Atazanavir
	↔ Ritonavir
	Il meccanismo di interazione tra atazanavir /ritonavir e sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir è l’inibizione di OATP1B, P-gp e CYP3A.
Glecaprevir 300 mg / pibrentasvir 120 mg una volta al giorno (atazanavir 300 mg / ritonavir 100 mg una volta al giorno*)	Glecaprevir AUC: ↑553% (↑424% ↑714%)	La co-somministrazione di atazanavir con glecaprevir/pibrentasvir è controindicata a causa del potenziale incremento del rischio di elevazione delle ALT dovuto all'aumento significativo delle concentrazioni plasmatiche di glecaprevir e pibrentasvir (vedere paragrafo 4.3).
	Glecaprevir C_max: ↑306% (↑215% ↑423%)
	Glecaprevir C_min: ↑1330% (↑885% ↑1970%)
	Pibrentasvir AUC: ↑64% (↑48% ↑82%)
	Pibrentasvir C_max: ↑29% (↑15% ↑45%)
	Pibrentasvir C_min: ↑129% (↑95% ↑168%)
	*Viene riportato l’effetto di atazanavir e ritonavir sulla prima dose di glecaprevir e pibrentasvir.
ANTIPIASTRINICI
Ticagrelor	Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	La co-somministrazione di atazanavir con ticagrelor non è raccomandata a causa del potenziale aumento dell'attività antipiastrinica di ticagrelor.
Clopidogrel	Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	La co-somministrazione con clopidogrel non è raccomandata a causa della potenziale riduzione dell'attività antipiastrinica di clopidogrel.
Prasugrel	Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	Non è necessario alcun aggiustamento della dose quando prasugrel è co-somministrato con atazanavir (con o senza ritonavir).
ANTI-RETROVIRALI
Inibitori delle proteasi: la co-somministrazione di atazanavir/ritonavir ed altri inibitori delle proteasi non è stata studiata, ma ci si può attendere un aumento dell'esposizione agli altri inibitori delle proteasi. Perciò, tale co-somministrazione non è raccomandata.
Ritonavir 100 mg QD (atazanavir 300 mg QD)	Atazanavir AUC: ↑250% (↑144% ↑403%)*	Ritonavir 100 mg una volta al giorno è usato come potenziatore della farmacocinetica di atazanavir.
Ritonavir 100 mg QD (atazanavir 300 mg QD)	Atazanavir C_max: ↑120% (↑56% ↑211%)*
Studi condotti in pazienti infetti dal virus dell'HIV.	Atazanavir C_max: ↑120% (↑56% ↑211%)*
	Atazanavir C_min: ↑713% (↑359% ↑1339%)*
	*In una analisi combinata, atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg (n= 33) è stato comparato ad atazanavir 400 mg senza ritonavir (n= 28).
	Il meccanismo dell'interazione tra atazanavir e ritonavir è l'inibizione del CYP3A4.
Indinavir	Indinavir è associato a iperbilirubinemia indiretta non coniugata dovuta all'inibizione di UGT.	La co-somministrazione di atazanavir e indinavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Inibitori nucleosidici/nucleotidici della transcrittasi inversa (NRTI)
Lamivudina 150 mg BID + zidovudina 300 mg BID (atazanavir 400 mg QD)	Non è stato osservato alcun effetto significativo sulle concentrazioni di lamivudina e zidovudina.	Sulla base di questi risultati e poiché non si prevede che ritonavir abbia un impatto significativo sulla farmacocinetica degli NRTI, si ritiene che la co-somministrazione di questi medicinali e atazanavir non alteri significativamente la loro esposizione.
Abacavir	Non si ritiene che la co-somministrazione di abacavir e atazanavir alteri significativamente l'esposizione di abacavir.
Didanosina (compresse tamponate) 200 mg/stavudina 40 mg, ambedue in unica dose (atazanavir 400 mg in unica dose)	Atazanavir, co-somministratocon ddI+ d4T (a digiuno)	Didanosina deve essere presa a digiuno 2 ore dopo l’assunzione di atazanavir con il cibo. Non si ritiene che la co-somministrazione di stavudina e atazanavir alteri significativamente l'esposizione di stavudina.
	Atazanavir AUC: ↓87% (↓92% ↓79%)
	Atazanavir C_max: ↓89% (↓94% ↓82%)
	Atazanavir C_min: ↓84% (↓90% ↓73%)
	Atazanavir, dosato 1 ora dopo ddI+d4T (a digiuno)
	Atazanavir AUC: ↔3% (↓36% ↑67%)
	Atazanavir C_max: ↑12% (↓33% ↑18%)
	Atazanavir C_min: ↔3% (↓39% ↑73%)
	Le concentrazioni di atazanavir sononotevolmente diminuite quando è stato co-somministrato con didanosina (compresse tamponate) e stavudina. Il meccanismo di interazione è una ridotta solubilità di atazanavir in seguito all’aumento del pH dovuto alla presenza dell'anti acido nelle compresse tamponate di didanosina.
	Non è stato osservato alcun effetto significativo sulle concentrazioni di didanosina e stavudina.
Didanosina (capsule gastro resistenti) 400 mg in unica dose (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Didanosina (con il cibo)
	Didanosina AUC: ↓34% (↓41% ↓27%)
	Didanosina C_max: ↓38% (↓48% ↓26%)
	Didanosina C_min: ↑25% (↓8% ↑69%)
	Non sono stati osservati effetti significativi sulle concentrazioni di atazanavir quando è stato co-somministrato con didanosina capsule gastro resistenti, ma la somministrazione con il cibo ha diminuito le concentrazioni di didanosina.
Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg QD (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Atazanavir AUC: ↓22% (↓35% ↓6%) *	In caso di co-somministrazione con tenofovir disoproxil fumarato, si raccomanda che atazanavir 300 mg sia somministrato con ritonavir 100 mg e tenofovir disoproxil fumarato 300 mg (tutti come dose singola con cibo).
	Atazanavir C_max: ↓16% (↓30% ↔0%) *
Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg è equivalente a tenofovir disoproxil 245 mg	Atazanavir C_max: ↓16% (↓30% ↔0%) *
	Atazanavir C_min: ↓23% (↓43% ↑2%) *
	*In una analisi combinata di numerosi studi clinici, atazanavir/ritonavir 300/100 mg co-somministrato con tenofovir disoproxil fumarato 300 mg (n=39) è stato confrontato con atazanavir/ritonavir 300/100 mg (n=33).
Studi condotti in pazienti infetti dal virus dell'HIV
Studi condotti in pazienti infetti dal virus dell'HIV	L'efficacia di atazanavir/ritonavir in associazione con tenofovir disoproxil fumarato nei pazienti già sottoposti a trattamento, è stata dimostrata nello studio clinico 045 e nel trattamento di pazienti naïve nello studio clinico 138 (vedere paragrafi 4.8 e 5.1). Il meccanismo di interazione tra atazanavir e tenofovir disoproxil fumarato non è noto.
Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg QD (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Tenofovir disoproxil fumarato AUC: ↑37% (↑30% ↑45%)	I pazienti devono essere attentamente controllati per le reazioni avverse associate a tenofovir disoproxil fumarato, incluse le patologie renali.
	Tenofovir disoproxil fumarato C_max: ↑34% (↑20% ↑51%)
	Tenofovir disoproxil fumarato C_min: ↑29% (↑21% ↑36%)
Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg è equivalente a tenofovir disoproxil 245 mg.	Tenofovir disoproxil fumarato C_min: ↑29% (↑21% ↑36%)
Inibitori non-nucleosidici della transcrittasi inversa (NNRTIs)
Efavirenz 600 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Atazanavir (pm): tutti somministrati con il cibo	La co-somministrazione di efavirenz e atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
	Atazanavir AUC: ↔0%(↓9% ↑10%)*
	Atazanavir C_max: ↑17%(↑8% ↑27%)*
	Atazanavir C_min: ↓42%(↓51% ↓31%)*
Efavirenz 600 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 200 mg QD)	Atazanavir (pm): tutti somministrati con il cibo
	Atazanavir AUC: ↔6% (↓10% ↑26%) /*
	Atazanavir C_max: ↔9% (↓5% ↑26%) /*
	Atazanavir C_min: ↔12% (↓16% ↑49%) /*
	*Comparati ad atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg somministrati di sera, una volta al giorno, senza efavirenz. Questa diminuzione della C_min di atazanavir può avere un impatto negativo sull'efficacia di atazanavir. Il meccanismo di interazione efavirenz/atazanavir è l'induzione metabolica del CYP3A4.
	**Sulla base di confronti storici.
Nevirapina 200 mg BID (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Nevirapina AUC: ↑26% (↑17% ↑36%)	La co-somministrazione di nevirapina e atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
	Nevirapina C_max: ↑21% (↑11% ↑32%)
Studio condotto su pazienti infetti dal virus dell'HIV.	Nevirapina C_max: ↑21% (↑11% ↑32%)
	Nevirapina C_min: ↑35% (↑25% ↑47%)
	Atazanavir AUC: ↓19% (↓35% ↑2%) *
	Atazanavir C_max: ↔2% (↓15% ↑24%) *
	Atazanavir C_min: ↓59% (↓73% ↓40%) *
	*Comparati ad atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg somministrati senza nevirapina. Questa diminuzione della C_min di atazanavir può avere un impatto negativo sull'efficacia di atazanavir. Il meccanismo di interazione nevipirina/atazanavir è l'induzione metabolica del CYP3A4.
Inibitori dell'integrasi
Raltegravir 400 mg BID (atazanavir/ritonavir)	Raltegravir AUC: ↑41%	Non sono necessari aggiustamenti della dose diraltegravir.
	Raltegravir C_max: ↑24%
	Raltegravir C_12hr: ↑77%
	Il meccanismo è l'inibizione dell'UGT1A1.
ANTIBIOTICI
Claritromicina 500 mg BID (atazanavir 400 mg QD)	Claritromicina AUC: ↑94% (↑75% ↑116%)	Non è possibile fare raccomandazioni riguardo la riduzione della dose; perciò, bisogna prestare attenzione se atazanavir è co-somministrato con claritromicina.
	Claritromicina C_max: ↑50% (↑32% ↑71%)
	Claritromicina C_min: ↑160% (↑135% ↑188%)
	14-idrossi claritromicina
	14- idrossi claritromicina AUC: ↓70% (↓74% ↓66%)
	14- idrossi claritromicina C_max: ↓72% (↓76% ↓67%)
	14- idrossi claritromicina C_min: ↓62% (↓66% ↓58%)
	Atazanavir AUC: ↑28% (↑16% ↑43%)
	Atazanavir C_max: ↔6% (↓7% ↑20%)
	Atazanavir C_min: ↑91% (↑66% ↑121%)
	Una riduzione della dosedi claritromicina può portare a concentrazioni subterapeutiche di 14-OH claritromicina.
	Il meccanismo di interazione claritromicina/atazanavir è l'inibizione del CYP3A4.
ANTIFUNGINI
Ketoconazolo 200 mg QD (atazanavir 400 mg QD)	Non sono stati osservati effetti significativi sulle concentrazioni di atazanavir.	Ketoconazolo e itraconazolo devono essere usati con cautela con atazanavir/ritonavir. Alte dosi di ketoconazolo e itraconazolo (>200 mg/giorno) non sono raccomandate.
Itraconazolo	Itraconazolo, come ketoconazolo, è un potente inibitore nonché un substrato del CYP3A4.
Itraconazolo	In base ai dati ottenuti con altri inibitori delle proteasi potenziati e ketoconazolo,nei quali ketoconazolo ha mostrato un aumento dell'AUC pari a 3 volte, ci si aspetta che atazanavir/ritonavir produca un aumento delle concentrazioni di ketoconazolo o itraconazolo.
Voriconazolo 200 mg due volte al giorno (atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Voriconazolo AUC: ↓33% (↓42% ↓22%)	La co-somministrazione di voriconazolo e atazanavir con ritonavir non è raccomandata a meno che una valutazione del beneficio/rischio per il paziente non giustifichi l'uso del voriconazolo (vedere paragrafo 4.4). Nel momento in cui è richiesto un trattamento con voriconazolo, deve essere effettuata una tipizzazione del genotipo CYP2C19 del paziente, se fattibile. Pertanto se la combinazione non può essere evitata, valgono le seguenti raccomandazioni in base allo status del CYP2C19: - in pazienti con almeno un allele CYP2C19 funzionante, si raccomanda uno stretto monitoraggio clinico per la perdita di efficacia sia di voriconazolo (segni clinici) sia di atazanavir (risposta virologica). - in pazienti senza un allele CYP2C19 funzionante, si raccomanda uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio degli eventi avversi associati a voriconazolo. Se la genotipizzazione non è fattibile, deve essere effettuato un monitoraggio completo della sicurezza e dell'efficacia.
	Voriconazolo C_max: ↓10% (↓22% ↓4%)
	Voriconazolo C_min: ↓39% (↓49% ↓28%)
Soggetti con almeno un allele CYP2C19 funzionante.	Voriconazolo C_min: ↓39% (↓49% ↓28%)
	Atazanavir AUC: ↓12% (↓18% ↓5%)
	Atazanavir C_max: ↓13% (↓20% ↓4%)
	Atazanavir C_min: ↓ 20% (↓28% ↓10%)
	Ritonavir AUC: ↓12% (↓17% ↓7%)
	Ritonavir C_max: ↓9% (↓17% ↔0%)
	Ritonavir C_min: ↓25% (↓35% ↓14%)
	Nella maggior parte dei pazienti con almeno un allele CYP2C19 funzionante, è prevista una riduzione della esposizione sia a voriconazolo sia ad atazanavir.
Voriconazolo 50 mg due volte al giorno (atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Voriconazolo AUC: ↑561% (↑451% ↑699%)
	Voriconazolo C_max: ↑438% (↑355% ↑539%)
	Voriconazolo C_min: ↑765% (↑571% ↑1,020%)
	Atazanavir AUC: ↓20% (↓35% ↓3%)
Soggetti senza un allele CYP2C19 funzionante.	Atazanavir AUC: ↓20% (↓35% ↓3%)
	Atazanavir C_max: ↓19% (↓34% ↔0.2%)
	Atazanavir C_min: ↓ 31% (↓46% ↓13%)
	Ritonavir AUC: ↓11% (↓20% ↓1%)
	Ritonavir C_max: ↓11% (↓24% ↑4%)
	Ritonavir C_min: ↓19% (↓35% ↑1%)
	In un piccolo numero di pazienti senza un allele CYP2C19 funzionante, è previsto un aumento significativo dell'esposizione a voriconazolo.
Fluconazolo 200 mg QD (atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg QD)	Le concentrazioni di atazanavir e fluconazolo non sono state modificate significativamente quando atazanavir/ritonavir è stato somministrato con fluconazolo.	Non sono necessari aggiustamenti della dose di fluconazolo e atazanavir.
ANTIMICOBATTERICI
Rifabutina 150 mg due volte a settimana (atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg QD)	Rifabutina AUC: ↑48% (↑19% ↑84%) **	Quanto somministrata con atazanavir, la dose raccomandata di rifabutina è di 150 mg 3 volte a settimana a giorni stabiliti (per esempio: lunedì, mercoledì e venerdì). Un monitoraggio più attento degli eventi avversi associati a rifabutina, incluse neutropenia e uveite, è giustificato da un atteso aumento di esposizione alla rifabutina. Si raccomanda una ulteriore riduzione della dosedi rifabutina a 150 mg due volte a settimana a giorni stabiliti per quei pazienti che non tollerano la dose di 150 mg 3 volte a settimana. Va ricordato che la dose di 150 mg due volte a settimana potrebbeprovocare una esposizione non ottimale alla rifabutina, generando così un possibile rischio di resistenza alla rifamicina ed al fallimento del trattamento. Non è necessario nessun aggiustamento della dose di atazanavir.
	Rifabutina C_max: ↑149% (↑103% ↑206%) **
	Rifabutina C_min: ↑40% (↑5% ↑87%) **
	25-O-desacetil-rifabutina AUC: ↑990% (↑714% ↑1361%) **
	25-O- desacetil-rifabutina C_max: ↑677% (↑513% ↑883%) **
	25-O- desacetil-rifabutina C_min: ↑1045% (↑715% ↑1510%) **
	**Quando paragonata a rifabutina 150 mg QD da sola.
	AUC totale di rifabutina e 25-O-desacetil-rifabutina: ↑119% (↑78% ↑169%).
	In studi precedenti, la farmacocinetica di atazanavir non è stata alterata dalla rifabutina.
Rifampicina	La rifampicina è un forte induttore del CYP3A4 e ha dimostrato di poter causare una riduzione della AUC di atazanavir del 72% che può determinare il fallimento virologico e lo sviluppo di resistenza. Nel tentativo di ovviare alla ridotta esposizione, aumentando la dose di atazanavir o degli altri inibitori della proteasi somministrati con ritonavir, sono state osservate molto frequentemente reazioni epatiche.	L'associazione di rifampicina e atazanavir è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
ANTIPSICOTICI
Quetiapina	Poiché atazanavir inibisce il CYP3A4, èatteso un aumento delle concentrazioni di quetiapina.	La co-somministrazione di quetiapina e atazanavir è controindicata in quanto atazanavir può aumentare la tossicità associata a quetiapina. L'aumento delle concentrazioni plasmatiche di quetiapina può portare al coma (vedere paragrafo 4.3).
Lurasidone	Poichè atazanavir inibisce il CYP3A4, è atteso un aumento dei livelli plasmatici di lurasidone.	La co-somministrazione di lurasidone e atazanavir è controindicata in quanto questo può aumentare la tossicità del lurasidone (vedere paragrafo 4.3)
ANTIACIDI
Antagonisti dei Recettori-H₂
Senza tenofovir
In pazienti con infezione da HIV con atazanavir/ritonavir alla dose raccomandata di 300/100 mg QD		Per pazienti che non assumono tenofovir, atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg deve essere somministrato con antagonisti del recettore H₂ senza superare una dose equivalente a 20 mg di famotidina BID. Se è richiesta una dose superiore di un antagonista del recettore H₂ (per es.: famotidina 40 mg BID o equivalente) può essere considerata un incremento della dose di atazanavir/ritonavir da 300/100 mg a 400/100 mg.
Famotidina 20 mg BID	Atazanavir AUC: ↓18% (↓25% ↑1%)
	Atazanavir C_max: ↓20% (↓32% ↓7%)
	Atazanavir C_min: ↔1% (↓16% ↑18%)
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC: ↓23% (↓32% ↓14%)
	Atazanavir C_max: ↓23% (↓33% ↓12%)
	Atazanavir C_min: ↓20% (↓31% ↓8%)
In volontari sani con atazanavir/ritonavir ad una dose aumentata di 400/100 mg QD
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC: ↔3% (↓14% ↑22%)
	Atazanavir C_max: ↔2% (↓13% ↑8%)
	Atazanavir C_min: ↓14% (↓32% ↑8%)
Con tenofovir disoproxil fumarato 300mg QD (equivalente a 245 mg di tenofovir disoproxil)
In pazienti con infezione da HIV con atazanavir/ritonavir alla dose raccomandata di 300/100 mg QD		Per pazienti che assumono tenofovir disoproxil fumarato, se sono co-somministrati atazanavir/ritonavir con tenofovir disoproxil fumarato ed un antagonista del recettore H_2, si raccomanda un incremento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir. Non bisogna superare una dose equivalente a famotidina 40 mg BID.
Famotidina 20 mg BID	Atazanavir AUC: ↓21% (↓34% ↓4%)*
	Atazanavir C_max: ↓21% (↓36% ↓4%)*
	Atazanavir C_min: ↓19% (↓37% ↑5%)*
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC: ↓24% (↓36% ↓11%)*
	Atazanavir C_max: ↓23% (↓36% ↓8%)*
	Atazanavir C_min: ↓25% (↓47% ↑7%)*
In pazienti con infezione da HIV con atazanavir/ritonavir alla dose aumentata di 400/100 mg QD
Famotidina 20 mg BID	Atazanavir AUC: ↑18% (↑6,5% ↑30%)*
	Atazanavir C_max: ↑18% (↑6,7% ↑31%)*
	Atazanavir C_min: ↑24% (↑10% ↑39%)*
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC: ↔2,3% (↓13% ↓10%)
	Atazanavir C_max: ↔5% (↓17% ↓8,4%)
	Atazanavir C_min: ↔1,3% (↓10% ↓15%)*
	Quando comparato ad atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD e tenofovir disoproxil fumarato 300mg, tutti in dose singola con il cibo. Quando comparato ad atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg senza tenofovir disoproxil fumarato*, èattesa una ulteriore diminuzione delle concentrazioni di atazanavir di circa il 20%. Il meccanismo dell'interazione è la diminuzione della solubilità di atazanavir in quanto gli antagonisti dei recettori H₂ aumentano il pH gastrico.
Inibitori della pompa protonica
Omeprazolo 40 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Atazanavir (am): 2 ore dopo omeprazolo	La co-somministrazione di atazanavir con ritonavir ed inibitori della pompa protonica non è raccomandata. Se l'associazione è ritenuta inevitabile, si raccomanda uno stretto controllo clinico insieme ad un aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir; ledos degli inibitori della pompa protonica paragonabili a omeprazolo 20 mg non devono essere superati (vedere paragrafo 4.4).
	Atazanavir AUC: ↓61% (↓65% ↓55%)
	Atazanavir C_max: ↓66% (↓62% ↓49%)
	Atazanavir C_min: ↓65% (↓71% ↓59%)
Omeprazolo 20 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Atazanavir (am): 1 ora dopo omeprazolo
	Atazanavir AUC: ↓30% (↓43% ↓14%)*
	Atazanavir C_max: ↓31% (↓42% ↓17%)*
	Atazanavir C_min: ↓31% (↓46% ↓12%)*
	*Quando paragonato a atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD.
	La diminuzione dell'AUC, della C_max, e della C_min non è stata mitigata quando una dose aumentata di atazanavir/ritonavir (400/100 mg QD) è stata temporaneamente assunta a 12 ore di distanza da omeprazolo. Sebbene non siano stati studiati, sono attesi risultati simili con altri inibitori della pompa protonica. Questa diminuzione dell'esposizione ad atazanavir può avere un impatto negativo sulla sua efficacia. Il meccanismo dell'interazione è la diminuzione della solubilità di atazanavir in quanto gli inibitori della pompa protonica aumentano il pH gastrico.
Antiacidi
Antiacidi e medicinali contenenti tamponi	La riduzione delle concentrazioni plasmatiche di atazanavir può essere causata dall'aumento del pH gastrico nel caso in cui gli antiacidi, inclusi i medicinali tamponati, vengano somministrati con atazanavir.	Atazanavir deve essere somministrato 2 ore prima o 1 ora dopo l'assunzione di antiacidi o di medicinali tamponati.
ANTAGONISTA DELL'ADRENORECETTORE ALFA 1
Alfuzosina	Potenziale aumento delle concentrazioni della alfuzosina che può portare ad ipotensione. Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	La co-somministrazione di alfuzosina e atazanavir è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
ANTICOAGULANTI
Anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC)
Apixaban	Potenziale aumento delle concentrazioni di apixaban e rivaroxaban che può causare un aumento del rischio di sanguinamento. Il meccanismo dell'interazione è l’inibizione di CYP3A4 / e P-gp da parte di atazanavir/ritonavir. Ritonavir è un forte inibitore sia di CYP3A4 che di P-gp. Atazanavir è un inibitore di CYP3A4. La potenziale inibizione di P-gp da parte di atazanavir non è nota e non può essere esclusa.	La co-somministrazione di apixaban o rivaroxaban e atazanavir con ritonavir non è raccomandata.
Rivaroxaban
Dabigatran	Potenziale aumento delle concentrazioni di dabigatran che può causare un aumento del rischio di sanguinamento. Il meccanismo dell'interazione è l’inibizione di P-gp. Ritonavir è un forte inibitore di P-gp. La potenziale inibizione di P-gp da parte di atazanavir non è nota e non può essere esclusa.	La co-somministrazione di dabigatran e atazanavir con ritonavir non è raccomandata.
Edoxaban	Potenziale aumento delle concentrazioni di edoxaban che può causare un aumento del rischio di sanguinamento. Il meccanismo dell'interazione è l’inibizione di P-gp da parte di atazanavir/ritonavir. Ritonavir è un forte inibitore di P-gp. La potenziale inibizione di P-gp da parte di atazanavir non è nota e non può essere esclusa.	Occorre cautela quando edoxaban è utilizzato con atazanavir. Fare riferimento ai paragrafi 4.2 e 4.5 dell'RCP di edoxaban per le opportune raccomandazioni sul dosaggio di edoxaban per la co-somministrazione con inibitori di P-gp.
Antagonisti della vitamina K.
Warfarin	La co-somministrazione con atazanavir può aumentare o ridurre le concentrazioni di warfarin.	Si raccomanda di controllare attentamente l'International Normalised Ratio (INR) durante il trattamento con atazanavir, soprattutto all'inizio della terapia.
ANTIEPILETTICI
Carbamazepina	Atazanavir può aumentare i livelli plasmatici di carbamazepina a causa dell'inibizione del CYP3A4. A causa dell'effetto induttore di carbamazepina, non può essere esclusa una riduzione dell'esposizione ad atazanavir.	Carbamazepina deve essere usata con cautela in combinazione con atazanavir. Se necessario, monitorare le concentrazioni sieriche di carbamazepina e aggiustare la dose di conseguenza. Deve essere effettuato uno stretto monitoraggio della risposta virologica del paziente.
Fenitoina, fenobarbital	Ritonavir può ridurre i livelli plasmatici di fenitoina e/o fenobarbital a causa dell'induzione del CYP2C9 e del CYP2C19. A causa dell'effetto induttore di fenitoina/fenobarbital, non può essere esclusa una riduzione dell'esposizione ad atazanavir.	Fenobarbital e fenitoina devono essere usati con cautela in combinazione con atazanavir/ritonavir. Quando atazanavir/ritonavir è co-somministrato con fenitoina o fenobarbital, può essere richiesto un aggiustamento della dose di fenitoina o fenobarbital. Deve essere effettuato uno stretto monitoraggio della risposta virologica del paziente.
Lamotrigina	La co-somministrazione di lamotrigina e atazanavir/ritonavir può ridurre le concentrazioni plasmatiche di lamotrigina a causa dell'induzione del UGT1A4.	Lamotrigina deve essere usata con cautela in combinazione con atazanavir/ritonavir. Se necessario, monitorare le concentrazioni di lamotrigina ed aggiustare la dose di conseguenza.
ANTINEOPLASTICI E IMMUNOSOPPRESSORI
Antineoplastici
Apalutamide	Il meccanismo di interazione è l'induzione del CYP3A4 da parte di apalutamide e l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir/ritonavir.	La co-somministrazione con atazanavir (con o senza ritonavir) è controindicata a causa della potenziale diminuzione della concentrazione plasmatica di atazanavir e ritonavir con conseguente perdita della risposta virologica e possibile resistenza alla classe degli inibitori della proteasi (vedere paragrafo 4.3). Inoltre, le concentrazioni sieriche di apalutamide possono aumentare se co-somministrato con atazanavir/ritonavir, determinando potenziali eventi avversi gravi, inclusa crisi convulsiva.
Encorafenib	Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	Evitare la co-somministrazione di encorafenib con atazanavir (con o senza ritonavir) a causa del potenziale aumento della concentrazione plasmatica di encorafenib e del conseguente rischio di eventi avversi gravi come il prolungamento dell'intervallo QT. Se la co-somministrazione di encorafenib con atazanavir (con o senza ritonavir) non può essere evitata, modificare la dose di encorafenib come raccomandato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di encorafenib per la co-somministrazione con inibitori forti e moderati del CYP3A4.
Ivosidenib	Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	Evitare la co-somministrazione di ivosidenib con atazanavir (con o senza ritonavir) a causa del potenziale aumento della concentrazione plasmatica di ivosidenib e del conseguente rischio di eventi avversi gravi come il prolungamento dell'intervallo QT. Se la co-somministrazione di ivosidenib con atazanavir (con o senza ritonavir) non può essere evitata, modificare la dose di ivosidenib come raccomandato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di ivosidenib per la co-somministrazione con inibitori forti e moderati del CYP3A4.
Irinotecan	Atazanavir inibisce l'UGT e può interferire con il metabolismo dell'irinotecan, determinando un aumento della tossicità da irinotecan.	Se atazanavir è co-somministrato con irinotecan, i pazienti devono essere attentamente controllati per gli eventi avversi correlati adirinotecan.
Immunosoppressori
Ciclosporina	Le concentrazioni di questi immunosoppressori possono aumentare se co-somministrati con atazanavir a causa dell'inibizione del CYP3A4.	Si raccomanda un controllo più frequente delle concentrazioni terapeutiche fino a che si siano stabilizzate le concentrazioni ematiche di questi medicinali.
Tacrolimus
Sirolimus
CARDIOVASCOLARI
Antiaritmici
Amiodarone,	Le concentrazioni di questi antiaritmici possono essere aumentate quando vengono somministrati in associazione con atazanavir. Il meccanismo dell'interazione di amiodarone o lidocaina sistemica/atazanavir è l'inibizione del CYP3A. La chinidina ha una stretta finestra terapeutica ed è controindicata a causa della potenziale inibizione del CYP3A da parte di atazanavir.	Deve essere prestata cautela e si raccomanda il controllo delle concentrazioni terapeutiche, ove disponibile. E' controindicato l'uso concomitante di chinidina (vedere paragrafo 4.3).
Lidocaina sistemica,
Chinidina
Calcio antagonisti
Bepridil	Atazanavir non deve essere usato in associazione con medicinali substrati dell'isoenzima CYP3A4 che hanno un indice terapeutico stretto.	La co-somministrazione con bepridil è controindicata (vedere paragrafo 4.3)
Diltiazem 180 mg QD (atazanavir 400 mg QD)	Diltiazem AUC: ↑125% (↑109% ↑141%)	Si raccomanda una riduzione del 50% della dose iniziale, con successiva titolazione al bisogno e controllo ECG.
	Diltiazem C_max: ↑98% (↑78% ↑119%)
	Diltiazem C_min: ↑142% (↑114% ↑173%)
	Desacetil-diltiazem AUC: ↑165% (↑145% ↑187%)
	Desacetil -diltiazem C_max: ↑172% (↑144% ↑203%)
	Desacetil -diltiazem C_min: ↑121% (↑102% ↑142%)
	Non è stato osservato un effetto significativo sulle concentrazioni di atazanavir. Èstato osservato un aumento del massimo intervallo PR rispetto ad atazanavir somministrato da solo. La co-somministrazione di diltiazem e atazanavir/ritonavir non è stata studiata. Il meccanismo di interazione diltiazem/atazanavir è l'inibizione del CYP3A4.
Verapamil	Le concentrazioni sieriche di verapamil possono essere aumentate da atazanavir a causa dell'inibizione del CYP3A4.	Deve essere prestata cautela nella co-somministrazione di verapamil con atazanavir.
CORTICOSTEROIDI
Desametasone e altri corticosteroidi (tutte le vie di somministrazione)	La co-somministrazione con desametasone o altri corticosteroidi che inducono il CYP3A può determinare la perdita dell'effetto terapeutico di atazanavir e lo sviluppo di resistenza ad atazanavir e/o ritonavir. Devono essere presi in considerazione corticosteroidi alternativi. Il meccanismo di interazione è l'induzione del CYP3A4 da parte di desametasone e l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	La co-somministrazione con corticosteroidi (tutte le vie di somministrazione) che sono metabolizzati dal CYP3A, in particolare per l'uso a lungo termine, potrebbe aumentare il rischio di sviluppo di effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica. Deve essere considerato il potenziale beneficio del trattamento rispetto al rischio di effetti sistemici da corticosteroide. Per la co-somministrazione di corticosteroidi somministrati per via cutanea sensibili all'inibizione del CYP3A, consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto del corticosteroide per le condizioni o gli impieghi che ne aumentano l'assorbimento sistemico.
Fluticasone propionato intranasale 50mcg 4 volte al giorno per 7 giorni (ritonavir 100 mg capsule BID)	I livelli plasmatici del fluticasone propionato sono aumentati significativamente, mentre i livelli di cortisolo endogeno sono diminuiti di circa l'86% (intervallo di confidenza al 90%: 82-89%). E' possibile riscontrare maggiori effetti quando fluticasone propionato viene inalato. Quando ritonavir è stato associato al fluticasone propionato, somministrato per via inalatoria o intranasale, sono stati segnalati effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica; ciò potrebbe accadere anche con altri corticosteroidi metabolizzati attraverso la via P450 3A, ad esempio il budesonide. Gli effetti dell'elevata esposizione sistemica di fluticasone sui livelli plasmatici di ritonavir non sono ancora noti. Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4. Si prevede che l'uso concomitante di atazanavir (con o senza ritonavir) e di altri corticosteroidi per via inalatoria/nasale produca gli stessi effetti.	La co-somministrazione di atazanavir/ritonavir e questo tipo di glucocorticoidi che sono metabolizzati dal CYP3A4 non è raccomandata, a meno che il potenziale beneficio del trattamento sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide (vedere paragrafo 4.4). Deve essere considerata una riduzione della dose del glucocorticoide con un attento monitoraggio degli effetti locali e sistemici o la sostituzione del glucocorticoide con un altro che non sia un substrato del CYP3A4 (ad esempio: beclometasone). Inoltre, in caso di sospensione dei glucocorticoidi, la riduzione progressiva della dose dovrà essere effettuata in un periodo di tempo più lungo. L'uso concomitante di corticosteroidi per via inalatoria/nasale e atazanavir (con o senza ritonavir) può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei corticosteroidi inalatori/nasali. Usare con cautela. Considerare alternative ai corticosteroidi per via inalatoria/nasale, in particolare per l'uso a lungo termine.
E
Corticosteroidi per via inalatoria/nasale
DISFUNZIONE ERETTILE
Inibitori della PDE5
Sildenafil, tadalafil, vardenafil	Sildenafil, tadalafil e vardenafil sono metabolizzati dal CYP3A4. La co-somministrazione con atazanavir può causare aumenti delle concentrazioni dell'inibitore della PDE5 ed un aumento delle reazioni avverse PDE5-associate, inclusi ipotensione, modificazioni della visione e priapismo. Il meccanismo di questa interazione è l'inibizione del CYP3A4.	I pazienti devono essere informati di questi possibili effetti indesiderati quando usano gli inibitori della PDE5 con atazanavir per la disfunzione erettile (vedere paragrafo 4.4). Vedere anche IPERTENSIONE DELL'ARTERIA POLMONARE in questa tabella per ulteriori informazioni sulla co-somministrazione di atazanavir con sildenafil.
ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ORMONE DI RILASCIO DELLE GONADOTROPINE (GnRH)
Elagolix	Il meccanismo di interazione prevede un aumento dell'esposizione a elagolix in presenza di inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	L'uso concomitante di elagolix 200 mg due volte al giorno con atazanavir (con o senza ritonavir) per più di 1 mese non è raccomandato a causa del potenziale rischio di eventi avversi come perdita ossea e aumento delle transaminasi epatiche. Limitare l'uso concomitante di elagolix 150 mg una volta al giorno con atazanavir (con o senza ritonavir) a 6 mesi.
INIBITORI DELLE CHINASI
Fostamatinib	Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	L'uso concomitante di fostamatinib con atazanavir (con o senza ritonavir) potrebbe aumentare la concentrazione plasmatica di R406, il metabolita attivo di fostamatinib. Monitorare per individuare eventuali tossicità derivanti dall'esposizione a R406 con conseguenti eventi avversi correlati alla dose come epatotossicità e neutropenia. Potrebbe essere necessaria una riduzione della dose di fostamatinib.
FITOTERAPICI
Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)	La co-somministrazione dell'Erba di san Giovanni con atazanavir può causare una significativa riduzione dei livelli plasmatici di atazanavir. L'effetto può essere dovuto ad una induzione del CYP3A4. C'è il rischio di una perdita dell'effetto terapeutico e di sviluppo di resistenza (vedere paragrafo 4.3).	La co-somministrazione di atazanavir con prodotti contenenti l'Erba di San Giovanni è controindicata.
CONTRACCETTIVI ORMONALI
Etinilestradiolo 25 mcg + norgestimato (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Etinilestradiolo AUC: ↓19% (↓25% ↓13%)	Se un contraccettivo orale è somministrato con atazanavir/ritonavir, si raccomanda che il contraccettivo orale contenga almeno 30mcg di etinilestradiolo e che la paziente si attenga strettamente al regime posologico del contraccettivo. La co-somministrazione di atazanavir/ritonavir con altri contraccettivi ormonali o contraccettivi orali contenenti progestinici al di fuori di norgestimato non è stata studiata e, pertanto, deve essere evitata. Si raccomanda un metodo alternativo affidabile per la contraccezione.
	Etinilestradiolo C_max: ↓16% (↓26% ↓5%)
	Etinilestradiolo C_min: ↓37% (↓45% ↓29%)
	Norgestimato AUC: ↑85% (↑67% ↑105%)
	Norgestimato C_max: ↑68% (↑51% ↑88%)
	Norgestimato C_min: ↑102% (↑77% ↑131%)
	Mentre la concentrazione di etinilestradiolo è aumentata dalla somministrazione di atazanavir da solo, a causa dell'inibizione dell'UGT e del CYP3A4 da parte di atazanavir, l'effetto netto di atazanavir/ritonavir è una diminuzione dei livelli di etinilestradiolo a causa dell'effetto induttivo di ritonavir. L'aumento dell'esposizione progestinica può portare ad effetti indesiderati correlati (per esempio: resistenza insulinica, dislipidemia, acne e perdite di sangue) tali da poter compromettere l'aderenza alla terapia.
Etinilestradiolo 35 mcg + noretindrone (atazanavir 400 mg una volta al giorno)	Etinilestradiolo AUC: ↑48% (↑31% ↑68%)
	Etinilestradiolo C_max: ↑15% (↓1% ↑32%)
	Etinilestradiolo C_min: ↑91% (↑57% ↑133%)
	Noretindrone AUC: ↑110% (↑68% ↑162%)
	Noretindrone C_max: ↑67% (↑42% ↑196%)
	Noretindrone C_min: ↑262% (↑157% ↑409%)
	L'aumento dell'esposizione progestinica può portare ad effetti indesiderati correlati (per esempio, resistenza insulinica, dislipidemia, acne e perdite di sangue) tali da poter compromettere l'aderenza alla terapia.
AGENTI CHE MODIFICANO IL PROFILO LIPIDICO
Inibitori dell'HMG-CoA reduttasi
Simvastatina	Simvastatina e lovastatina sono altamente dipendenti dal CYP3A4 per il loro metabolismo e la co-somministrazione con atazanavir può causare un aumento delle concentrazioni.	La co-somministrazione di simvastatina o lovastatina con atazanavir è controindicata a causa dell'aumentato rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.3).
Lovastatina
Atorvastatina	Il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi, può aumentare anche con atorvastatina, che è ugualmente metabolizzata dal CYP3A4.	La co-somministrazione di atorvastatina e atazanavir non è raccomandata. Se l'uso di atorvastatina è considerato strettamente necessario, deve essere somministrata la più bassa dose possibile di atorvastatina con un attento monitoraggio della sicurezza (vedere paragrafo 4.4).
Pravastatina	Sebbene non sia stata studiata, esiste la possibilità di un incremento della esposizione a pravastatina o fluvastatina quando co-somministrate con inibitori delle proteasi. La pravastatina non è metabolizzata dal CYP3A4. La fluvastatina è parzialmente metabolizzata dal CYP2C9.	Usare cautela.
Fluvastatina		Usare cautela.
Altri agenti che modificano il profilo lipidico
Lomitapide	Lomitapide è altamente dipendente da CYP3A4 per il proprio metabolismo, e la co-somministrazione con atazanavir con ritonavir può causare un aumento delle concentrazioni.	La co-somministrazione di lomitapide e atazanavir con ritonavir è controindicata a causa del potenziale rischio di aumento marcato dei livelli delle transaminasi ed epatotossicità (vedere paragrafo 4.3).
BETA-AGONISTI PER USO INALATORIO
Salmeterolo	La co-somministrazione con atazanavir può portare ad un aumento delle concentrazioni di salmeterolo ed ad un aumento degli eventi avversi ad esso associati. Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	La co-somministrazione di salmeterolo con atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4)
OPPIOIDI
Buprenorfina, QD, dose stabile di mantenimento (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Buprenorfina AUC: ↑67%	La co-somministrazione con atazanavir e ritonavir richiede un controllo clinico degli effetti cognitivi e di sedazione. Può essere considerata una riduzione della dos di buprenorfina.
	Buprenorfina C_max: ↑37%
	Buprenorfina C_min: ↑69%
	Norbuprenorfina AUC: ↑105%
	Norbuprenorfina C_max: ↑61%
	Norbuprenorfina C_min: ↑101%
	Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 e dell'UGT1A1. Le concentrazioni di atazanavir (quando somministrato con ritonavir) non sono state significativamente influenzate.
Metadone, dose stabile di mantenimento (atazanavir 400 mg QD)	Non è stato osservato un effetto significativo sulle concentrazioni di metadone. Sulla base di questi dati, dal momento che una bassa dose di ritonavir (100mg BID) ha mostrato di non avere un effetto significativo sulle concentrazioni di metadone, non sono attese interazioni se il metadone è co-somministrato con atazanavir.	Se il metadone è co-somministrato con atazanavir, non è necessario alcun aggiustamento della dose.
IPERTENSIONE DELL'ARTERIA POLMONARE
Inibitori della PDE5
Sildenafil	La co-somministrazione con atazanavir può portare ad un aumento delle concentrazioni dell'inibitore della PDE5 ed ad un aumento degli eventi avversi associati all'inibitore della PDE5. Il meccanismo di interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o ritonavir.	Non è stata stabilita la dose sicura ed efficace per sildenafil quando utilizzato in associazione con atazanavir per il trattamento dell'ipertensione dell'arteria polmonare. Sildenafil, quando utilizzato per il trattamento dell'ipertensione dell'arteria polmonare, è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
SEDATIVI
Benzodiazepine
Midazolam	Midazolam e triazolam sono ampiamente metabolizzati dal CYP3A4. La co-somministrazione con atazanavir può causare un elevato aumento della concentrazione di queste benzodiazepine. Non sono stati condotti studi sulle interazioni per la co-somministrazione di atazanavir con le benzodiazepine. Per estrapolazione dai dati osservati con altri inibitori del CYP3A4, sono attesi aumenti significativi delle concentrazioni plasmatiche di midazolam in seguito alla somministrazione orale di midazolam. Dati sull'uso concomitante di midazolam per via parenterale con altri inibitori delle proteasi suggeriscono un possibile aumento di 3-4 volte dei livelli plasmatici di midazolam.	La co-somministrazione di atazanavir con triazolam o midazolam per via orale è controindicata (vedere paragrafo 4.3), mentre bisogna fare attenzione alla co-somministrazione di atazanavir con midazolam per via parenterale. Se atazanavir viene co-somministrato con midazolam per via parenterale, tale somministrazione deve essere eseguita presso una unità di terapia intensiva o simile che assicuri un attento controllo clinico e appropriata assistenza medica in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. D essere preso in considerazione l'aggiustamento della dose di midazolam, soprattutto se viene somministrata più di una dose di midazolam.
Triazolam

In caso di eliminazione di ritonavir dal regime raccomandato di atazanavir potenziato (vedere paragrafo 4.4) Si applicano le stesse raccomandazioni per le interazioni farmacologiche, eccetto: • la co-somministrazione con tenofovir, carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale, inibitori della pompa protonica e buprenorfina non è raccomandata.
• la co-somministrazione con famotidina non è raccomandata ma, se necessario, atazanavir senza ritonavir deve essere somministrato 2 ore dopo famotidina o 12 ore prima.
La dose singola di famotidina non deve superare 20 mg, e la dose giornaliera totale di famotidina non deve superare 40 mg.
• è necessario considerare che: - la co-somministrazione di apixaban, dabigatran o rivaroxaban e atazanavir senza ritonavir può influenzare le concentrazioni di apixaban, dabigatran o rivaroxaban - la co-somministrazione di voriconazolo e atazanavir senza ritonavir può influenzare le concentrazioni di atazanavir - la co-somministrazione di fluticasone e atazanavir senza ritonavir può aumentare le concentrazioni di fluticasone rispetto a fluticasone somministrato da solo - se un contraccettivo orale è somministrato in associazione ad atazanavir senza ritonavir, si raccomanda che il contraccettivo orale contenga non più di 30 mcg di etinilestradiolo - non è richiesto aggiustamento della dose di lamotrigina.
Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.

Effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza Il profilo di sicurezza di atazanavir è stato valutato in terapia di associazione con altri medicinali antiretrovirali in studi clinici controllati, su 1 806 pazienti adulti, trattati con atazanavir 400 mg una volta al giorno (1 151 pazienti, per una durata mediana di 52 settimane e per una durata massima di 152 settimane) o con atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg una volta al giorno (655 pazienti, per una durata mediana di 96 settimane e per una durata massima di 108 settimane).
Le reazioni avverse sono risultate coerenti tra i pazienti che assumevano atazanavir 400 mg, una volta al giorno, e i pazienti che assumevano atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg, una volta al giorno, eccetto che per l'ittero e per i livelli elevati di bilirubina totale, riportati più frequentemente con atazanavir più ritonavir.
Tra i pazienti che assumevano atazanavir 400 mg, una volta al giorno, o atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg, una volta al giorno, le uniche reazioni avverse più comunemente riportate, di qualsiasi grado di gravità e considerate potenzialmente correlate ai regimi di trattamento contenenti atazanavir ed uno o più NRTI, sono state nausea (20%), diarrea (10%) ed ittero (13%).
Tra i pazienti che hanno assunto atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg, la frequenza di ittero è stata del 19%.
Nella maggior parte dei casi, l’ittero è stato riportato entro pochi giorni e fino ad alcuni mesi dall'inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Durante la soveglianza postmarketing è stato riportato il trattamento della malattia renale cronica in pazienti affetti da HIV con atazanavir, con o senza ritonavir.
Un ampio studio osservazionale prospettico ha mostrato una correlazione tra aumento dell’incidenza di malattia renale cronica ed esposizione cumulativa a regimi contenenti atazanavir/ritonavir in pazienti affetti da HIV con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) inizialmente normale.
Questa correlazione è stata osservata indipendentemente dall’esposizione a tenofovir disoproxil.
Durante l’intera durata del trattamento si deve mantenere un monitoraggio regolare della funzionalità renale dei pazienti (vedere paragrafo 4.4).
Tabella delle reazioni avverse La valutazione delle reazioni avverse per atazanavir è basata sui dati di sicurezza da studi clinici ed esperienza post-marketing.
La frequenza è stabilita dalla seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1 000 a <1/100), raro (da ≥1/10 000 a <1/1 000), molto raro (<1/10 000).
All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.

Disturbi del sistema immunitario:	non comune: ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:	non comune: peso diminuito, peso aumentato, anoressia, appetito aumentato
Disturbi psichiatrici:	non comune: depressione, disorientamento, ansia, insonnia, disturbi del sonno, sogni anormali
Patologie del sistema nervoso:	comune: cefalea;
Patologie del sistema nervoso:	non comune: neuropatia periferica, sincope, amnesia, capogiri, sonnolenza, disgeusia
Patologie dell'occhio:	comune: ittero oculare
Patologie cardiache:	non comune: torsioni di puntaa
Patologie cardiache:	raro: prolungamento dell'intervallo QTca, edema, palpitazione
Patologie vascolari:	non comune: ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:	non comune: dispnea
Patologie gastrointestinali:	comune: vomito, diarrea, dolore addominale, nausea, dispepsia
Patologie gastrointestinali:	non comune: pancreatite, gastrite, distensione addominale, stomatite aftosa, flatulenza, bocca secca
Patologie epatobiliari:	comune: ittero;
	non comune: epatite, colelitiasia, colestasia
	raro: epatosplenomegalia, colecistitea
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:	comune: eruzione cutanea
	non comune: eritema multiformea,b, eruzioni cutanee tossichea,b, eruzione da farmaci con eosinofilia e sintomatologia sistemica (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) a,b, angioedema a, orticaria, alopecia, prurito
	raro: sindrome di Stevens-Johnsona,b, eruzione cutanea vescicolo-bollosa, eczema, vasodilatazione
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:	non comune: atrofia muscolare, artralgia, mialgia
	raro: miopatia
Patologie renali e urinarie:	non comune: nefrolitiasia, ematuria, proteinuria, pollachiuria, nefrite interstiziale, malattia renale cronica^a;
Patologie renali e urinarie:	raro: dolore renale
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella:	non comune: ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:	comune: stanchezza
	non comune: dolore toracico, malessere, piressia, astenia
	raro: alterazioni dell'andatura

^a Queste reazioni avverse sono state identificate durante la sorveglianza post-marketing, tuttavia le frequenze sono state stimate tramite un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti esposti ad atazanavir in studi clinici randomizzati controllati o altri studi clinici disponibili (n = 2321).
^b Per maggiori dettagli, vedere Descrizione di eventi avversi selezionati.
Descrizione di eventi avversi selezionati In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale di associazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali.
Sono state riportate anchemalattie autoimmuni (come la malattia di Graves e epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l'inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di associazione (CART).
La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4).
Parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale il peso corporeo e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4).
Eruzione cutanea e sindromi associate Le eruzioni cutanee sono in genere eruzioni maculopapulose di intensità da lieve a moderata che si verificano entro le prime 3 settimane dall'inizio della terapia con atazanavir.
In pazienti che assumevano atazanavir sono stati riportati sindrome di Stevens-Johnson (SJS), eritema multiforme, eruzioni cutanee tossiche e eruzione da farmaci con eosinofilia e sintomatologia sistemica (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) (vedere paragrafo 4.4).
Alterazioni dei paramentri di laboratorio L'alterazione dei paramentri laboratorio più frequentemente riportata in pazienti sottoposti a regimi terapeutici contenenti atazanavir ed uno o più NRTI, è stata una bilirubinemia totale elevata, riportata soprattutto come aumento della bilirubina indiretta [non coniugata] elevata (87% grado 1, 2, 3 o 4).
Un aumento dei valori di bilirubina totale di grado 3 o 4 è stato osservato nel 37% dei pazienti (6% grado 4).
Tra i pazienti già sottoposti a precedente terapia antiretrovirale, trattati con atazanavir 300 mg, una volta al giorno e con 100 mg di ritonavir, una volta al giorno, per una durata mediana di 95 settimane, il 53% ha riportato aumenti della bilirubina totale di grado 3-4.
Tra i pazienti naïve trattati con atazanavir 300 mg una volta al giorno e con 100 mg di ritonavir una volta al giorno, per una durata mediana di 96 settimane, il 48% ha riportato aumenti della bilirubina totale di grado 3-4 (vedere paragrafo 4.4).
Altre importanti alterazioni dei valori di laboratorio (grado 3 o 4) riportate in ≥ 2% dei pazienti trattati con regimi terapeutici contenenti atazanavir ed uno o più NRTI,includono: elevata creatinchinasi (7%), elevata alanino aminotransferasi/ transaminasi glutammico-piruvica sierica (ALT/SGPT) (5%), bassi livelli di neutrofili (5%),elevata aspartato aminotransferasi/ transaminasi glutammico ossalacetica sierica (AST/SGOT) (3%) ed elevata lipasi (3%).
Il 2% dei pazienti trattati con atazanavir ha riportato aumenti concomitanti di grado 3-4 di ALT/AST e della bilirubina totale.
Popolazione pediatrica Nello studio clinico AI424-020, pazienti pediatrici di età compresa tra 3 mesi e 18 anni che hanno ricevuto la formulazione in capsule o polvere orale hanno avuto una durata media di trattamento con atazanavir di 115 settimane.
In tale studio, il profilo di sicurezza era nel complesso, paragonabile a quello osservato negli adulti.
Nei pazienti pediatrici sono stati riportati sia blocco atrioventricolare asintomatico di primo grado (23%) che di secondo grado (1%).
L'alterazione dei paramentri didi laboratorio riportata più frequentemente nei pazienti pediatrici che ricevevano atazanavir, è stata l'aumento della bilirubina totale (≥ 2,6 volte il limite massimo della norma, grado 3-4) nel 45% dei pazienti.
Negli studi clinici AI424-397 e AI424-451, pazienti pediatrici di età compresa tra 3 mesi e 11 anni hanno avuto una durata media di trattamento con atazanavir polvere orale di 80 settimane.
Non sono stati riportati decessi.
In questi studi il profilo di sicurezza nel complesso era paragonabile a quello osservato in precedenti studi pediatrici e negli adulti.
Le alterazioni di laboratorio riportate più frequentemente nei pazienti pediatrici che ricevevano atazanavir polvere orale sono state l'aumento della bilirubina totale (≥ 2,6 volte il limite massimo della norma, grado 3-4; 16%) e l'aumento dell'amilasi (grado 3-4; 33%), generalmente di origine non pancreatica.
In questi studi gli innalzamenti dei livelli delle ALT sono stati riportati più frequentemente nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti.
Altre popolazioni speciali Pazienti co-infettati con virus dell'epatite B e/o epatite C Tra i 1.151 pazienti in trattamento con atazanavir 400 mg, una volta al giorno, 177 pazienti erano co-infettati con virus dell'epatite cronica B o C e tra i 655 pazienti in trattamento con atazanavir 300 mg, una volta al giorno, e ritonavir 100 mg, una volta al giorno, 97 erano co-infettati con virus dell'epatite cronica B o C.
I pazienti co-infettati sembravano mostrare più facilmente aumento di transaminasi epatiche rispetto a coloro i quali non soffrivano di epatite cronica virale.
Non è stata osservata alcuna differenza nella frequenza degli innalzamenti della bilirubina fra questi pazienti e quelli senza epatite virale.
La frequenza di epatiti da trattamento o aumenti delle transaminasi nei pazienti co-infettati è stata paragonabile tra i regimi di trattamento contenenti atazanavir e quelli contenenti medicinali di confronto (vedere paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza Un moderato numero di dati in donne in gravidanza (tra 300 e 1 000 gravidanze esposte) indica che atazanavir non causa malformazioni.
Gli studi sugli animali non mostrano una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
L'uso di Atazanavir Mylan con ritonavir durante la gravidanza può essere considerato solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio.
Nello studio clinico AI424-182 atazanavir/ritonavir (300/100 mg o 400/100 mg) in associazione a zidovudina/lamivudina, è stato somministrato a 41 donne in gravidanza durante il secondo o il terzo trimestre.
In 6 delle 20 (30%) donne trattate con atazanavir/ritonavir 300/100 mg ed in 13 delle 21 (62%) donne trattate con atazanavir/ritonavir 400/100 mg si è verificata iperbilirubinemia di grado da 3 a 4.
Non sono stati osservati casi di acidosi lattica nello studio clinico AI424-182.
Lo studio ha valutato 40 neonati che hanno ricevuto trattamento antiretrovirale profilattico (che non includeva atazanavir) e che risultavano negativi per HIV-1 DNA al momento del parto e/o durante i primi 6 mesi post-parto.
In 3 dei 20 neonati (15%) nati da madri trattate con atazanavir/ritonavir 300/100 mg ed in 4 dei 20 neonati (20%) nati da madri trattate con atazanavir/ritonavir 400/100 mg è stata rilevata iperbilirubinemia di grado 3-4.
Non c'è stata evidenza di ittero patologico, e 6 dei 40 neonati in questo studio hanno ricevuto fototerapia per un massimo di 4 giorni.
Non sono stati riportati casi di ittero nucleare.
Per le raccomandazioni sulla dose vedere il paragrafo 4.2, e per i dati di farmacocinetica vedere il paragrafo 5.2.
Non è noto se Atazanavir Mylan con ritonavir somministrato alla madre durante la gravidanza possa esacerbare una fisiologica iperbilirubinemia e causare ittero nucleare nel neonato o nel bambino.
Nel periodo pre-parto, deve essere considerato un ulteriore controllo.
Allattamento Atazanavir è stato rilevato nel latte materno.
Al fine di evitare la trasmissione dell’HIV al lattante, si raccomanda alle donne affette da HIV di non allattare al seno.
Fertilità In uno studio non clinico di fertilità e sviluppo embrionale precoce sui ratti, atazanavir ha alterato l'estro senza effetti sull'accoppiamento e la fertilità (vedere paragrafo 5.3).

Conservazione

Conservare a una temperatura inferiore a 25°C.
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidità.

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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

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